Andrologia in infanzia e adolescenza

Pubertà ritardata e Pubertà precoce
La pubertà viene considerata ritardata nel maschio quando i caratteri sessuali secondari non sono ancora comparsi all’età di 14 anni, cioè quando non si sono verificate le consueti modificazioni che segnano il passaggio verso l’adolescenza: comparsa dei peli pubici, modificazione del tono della voce, etc. La maggior parte dei casi di pubertà ritardata è da ritenersi costituzionale, con una importante componente familiare. L'ipogonadismo, condizione clinica caratterizzata dalla carenza di ormoni androgeni, può essere tuttavia una causa della pubertà ritardata. La ridotta produzione di androgeni può dipendere da un disordine primitivo testicolare, oppure da una insufficiente stimolazione delle gonadi da parte dell'ipofisi o di quest'ultima da parte dell'ipotalamo. Poiché questa condizione è fisiologica fino alla pubertà, non è possibile, fino ad allora, fare una diagnosi sicura di questa patologia.

La pubertà dei giovani maschi è considerata invece precoce quando avviene prima dei 9 anni. Marshall e Tanner hanno descritto nel 1970 cinque stadi di sviluppo puberale, analizzando la presenza dei peli pubici e l’ingrandimento del pene e dei testicoli. E’ necessario distinguere tra la pubertà precoce ‘vera’, caratterizzata dall’attivazione dell’intero asse ipotalamo-ipofisi-gonade, dalla pubertà pseudo-precoce, nella quale si sviluppano i soli caratteri sessuali secondari, frequentemente a causa di un tumore secernente ormoni.

Testicolo ritenuto (Criptorchidismo)
Con il termine di testicolo/i ritenuto/i o criptorchidismo si indica la mancata discesa di una o entrambe le gonadi all'interno dello scroto e ciò rappresenta la più frequente anomalia congenita andrologica. Essa va distinta dal testicolo retrattile o migrante (che si trova nella sacca scrotale e migra verso l'inguine e viceversa). Il criptorchidismo è presente nel 3-4% dei neonati a termine, potendo arrivare fino al 25-30% dei nati pre-termine. La diagnosi non va posta alla nascita, poiché i testicoli possono discendere spontaneamente nello scroto fino al quarto mese di vita. All’età di 12 mesi l’1% dei maschi risulta affetto da criptorchidismo. L'approccio terapeutico consiste talvolta ancora in una terapia medica ormonale, da effettuarsi nel corso del primo anno di vita. Se tale terapia non risulta efficace, ma spesso senza questa terapia ormonale preliminare si ricorre all'intervento chirurgico di orchidopessi, cioè al posizionamento chirurgico del testicolo nella sua sede fisiologica (il fondo scrotale): l’orchidopessi dovrebbe ottimalmente essere eseguita il più precocemente possibile e comunque entro il secondo anno di età. Il criptorchidismo rappresenta comunque per il maschio adulto una fonte di rischio per infertilità e (seppure alquanto più raramente) di neoplasia testicolare, rischi che si riducono se l’orchidopessi è stata eseguita correttamente ed in tempo utile.

Testicolo mobile o retrattile o migrante
Si definisce testicolo mobile o retrattile la gonade maschile che periodicamente migra dallo scroto all'inguine e viceversa. Esso presenta, nel tempo, un certo rischio di torsione sul suo funicolo (con conseguente ischemia), che, se non risolta tempestivamente con un intervento chirurgico, porta al danno irreversibile della polpa testicolare, fino all’atrofia testicolare. E' opportuno pertanto sottoporre il testicolo mobile ad un intervento chirurgico di fissazione del testicolo, da effettuarsi entro i primi anni di vita (e comunque non oltre i 6 anni di età).

Varicocele
Per varicocele si intende la presenza di vene tortuose e dilatate a livello dello scroto. Questa condizione, sicuramente poco frequente in epoca pre-puberale (circa il 2% dei maschi tra i 7 e i 10 anni di età), raggiunge una frequenza del 15% nel periodo peri-puberale e può portare nel tempo ad un ridotto sviluppo del testicolo.
In età pediatrica, esclusi i rarissimi casi in cui il varicocele è l’espressione di una patologia renale che comprime la vena spermatica, è opportuno un atteggiamento di attesa, a meno di una evidente influenza negativa sullo sviluppo della gonade, perché in questo periodo della vita l'intervento presenta una maggiore percentuale di recidive (fino al 15-20%, contro il 5-7% allorché si effettui la correzione dopo la pubertà). L’indicazione chirurgica deve essere presa in pieno accordo con le Linee-Guida Internazionali.

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Andropausa

La PADAM o "Partial Androgen Deficiency of the Ageing Male" (più colloquialmente "andropausa"), è per così dire l'equivalente della menopausa nella donna con le dovute differenze: infatti l'"andropausa" non rappresenta la fine della fertilità maschile. Accanto ad una fisiologica diminuzione della produzione degli spermatozoi correlata alla senescenza, si ha anche un progressivo calo della produzione di ormone maschile (testosterone), che può essere presente in misura differente negli uomini dopo i 60 anni. Nel maschio l'invecchiamento si accompagna ad alcuni segni e sintomi molto simili a quelli dei soggetti giovani affetti da una importante carenza di androgeni (ipogonadismo). Dopo i 60 anni si fa strada la sensazione di un ridotto benessere generale, di una ridotta energia e vitalità; la cute diviene più sottile e perde parte degli annessi piliferi; si riducono forza e massa muscolare; si riduce la massa ossea e si ha una maggiore predisposizione alle fratture da osteoporosi; aumenta la massa adiposa in particolare al tronco; si riduce il desiderio sessuale e possono insorgere consistenti problematiche sessuali; infine si assiste ad un calo della capacità mnemonica. Il livello medio di testosterone circolante si riduce progressivamente con l’avanzare dell’età del 1-2% ogni anno a causa dell'ipofunzione dell'area ipotalamica che produce l'ormone GnRH, responsabile della cascata di eventi che regolano la produzione di testosterone. A tal punto che dopo i 60 anni circa il 20% della popolazione maschile apparentemente sana presenta valori di questo ormone ampiamente patologici rispetto ai soggetti giovani. Il testosterone è prodotto interamente dai testicoli all'interno delle cellule di Leydig. E' documentato un progressivo calo del numero di tali cellule con l'età. Pertanto, ad una ridotta attività della cascata ormonale, si aggiunge anche una ridotta capacità dei testicoli di produrre testosterone. Questo ormone, che riesce finalmente a raggiungere il circolo periferico per svolgere il compito di androgenizzare il maschio, si scontra con il progressivo aumento della concentrazione di SHBG, la proteina che lega il testosterone circolante. Con gli anni si assiste ad un aumento di tale proteina, per motivi ancora non chiari, e si riduce la quota libera dell'ormone, che è la vera responsabile dell'attività periferica androgenica avvertita dall'organismo. Esistono anche dei fattori potenzialmente correggibili capaci di far ridurre l'ormone maschile, tra i quali alcuni stili di vita e alcune malattie concomitanti, come l'obesità, l'abuso di alcool, il diabete mellito di tipo II, l'insufficienza renale cronica, l'insufficienza epatica. Da ricordare inoltre l'importante interferenza sul processo di produzione del testosterone dei farmaci assunti in modo cronico dall'anziano: cortisonici, digitale, diuretici. In sintesi, esiste un generale accordo sul definire come vera PADAM quella condizione in cui il testosterone totale o libero sia chiaramente al di sotto della norma, con relativa sintomatologia riferita dal paziente o chiare alterazioni organiche dimostrabili ad alcuni semplici esami di screening di base. In questo caso, dopo aver escluso cause collaterali di ipoandrogenismo, sarà opportuno procedere ad una "terapia adiuvante" con testosterone, con benefici diretti su alcuni apparati ed un attento monitoraggio dei modesti effetti collaterali. L'"andropausa" è quindi un evento clinico ben preciso, identificato da una secrezione del testosterone al di sotto dei valori di normalità tipici del soggetto giovane (il calo del testosterone si accompagna nel maschio giovane a gravi modificazioni patologiche di numerosi organi ed apparati). Per questo anche nell'anziano valori bassi di testosterone vanno interpretati come patologici e talvolta invalidanti, alla stregua del calo ormonale femminile. Paradossalmente l'organismo femminile è geneticamente programmato per una scomparsa dell'estradiolo dopo la menopausa, mentre viceversa il maschio è programmato per mantenere una quota di testosterone circolante. Riportare i valori ormonali nella norma nel maschio affetto da PADAM è dunque, oltre che semplice, del tutto fisiologico: ciò permette al paziente di migliorare la sua qualità di vita, senza uscire dai tassi ormonali per lui fisiologicamente programmati. A dimostrazione di ciò sta il fatto che ben l'80% degli uomini conserva valori di testosterone nella norma anche nella vecchiaia. Oggi, alle vecchie terapie con preparazioni iniettabili di testosterone (che hanno lo svantaggio di comportare picchi molto alti di testosterone circolante per qualche giorno seguiti da un periodo di tassi normali e poi da un non breve periodo di tassi sotto la norma), si affiancano anche trattamenti con preparazioni iniettabili depot di testosterone (una unica somministrazione ogni tre mesi circa) e preparazioni di testosterone ad assorbimento trans-dermico (gel da spalmare quotidianamente sulla cute di aree ben precise del corpo). Queste ultime preparazioni sono molto fisiologiche, in quanto, se il paziente è ben seguito dallo specialista (ottimalmente un andrologo di formazione endocrinologica), consentono di ottenere un livello costantemente normale di testosterone circolante.

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Azoospermia

L'assenza di spermatozoi nel liquido seminale viene chiamata azoospermia. L'azoospermia può essere ostruttiva, cioè causata da una ostruzione delle vie seminali (che non lasciano passare gli spermatozoi prodotti in misura normale dai testicoli), oppure, molto più frequentemente, non-ostruttiva, dovuta cioè ad un grave danno della spermatogenesi (arresto maturativo completo o incompleto, ipospermatogenesi molto severa, sindrome a sole cellule di Sertoli completa o incompleta, jalinosi tubulare, quadri misti come in molti casi - ma non solo - di progresso criptorchidismo ecc.). Per questa patologia la Scuola di Colpi ha accumulato in quasi tre decenni una esperienza rilevantissima, che ne hanno fatto uno dei maggiori punti di riferimento internazionale (vedi: GM Colpi Curriculum Vitae, e Attività scientifiche dei medici del Gruppo).

L’azoospermia ostruttiva può ricondursi sia a cause congenite che acquisite. L'anomalia congenita più comune è rappresentata dal mancato o incompleto sviluppo dell’epididimo, del dotto deferente, del dotto ejaculatore e della vescicola seminale, da ambo i lati. La frequenza di questa malformazione è mal definita e l'incidenza nelle varie casistiche varia in base alla popolazione in studio. La malformazione è causata dal mancato sviluppo del dotto di Wolff, che forma gran parte dell'epididimo, il deferente e la vescicola seminale. Se lo sviluppo del dotto di Wolff è disturbato prima della quarta settimana di vita fetale, anche il bottone ureterale non si svilupperà e sarà presente un'agenesia renale omolaterale. Una delle condizioni più frequentemente associata all'agenesia delle vie seminali è la fibrosi cistica. Il mancato riscontro del dotto deferente durante l’esame obiettivo deve far sospettare un’azoospermia ostruttiva; tuttavia talvolta solo l’esplorazione chirurgica del testicolo e del funicolo permette di confermare la diagnosi.
L' ostruzione congenita della via seminale può essere localizzata anche distalmente, a livello dei dotti eiaculatori, a causa della presenza in sede intraprostatica di processi espansivi di tipo cistico, che possono comprimere i dotti eiaculatori (vedi: Colpi GM, Negri L, Scroppo FI, Grugnetti C.: Ultrasonically guided treatment of anomalies of uroseminal carrefour. In: G.M. Colpi & M. Balerna (eds): Treating Male Infertility: New Possibilities, Karger, Basel, pp. 187-198, 1994), o per la presenza di malformazioni più complesse nelle quali si realizza uno sbocco anomalo dei dotti eiaculatori nella formazione cistica che non comunica con l'uretra e realizza un'ostruzione completa.
Tra le ostruzioni meccaniche acquisite le infezioni batteriche rappresentano la causa più frequente. Nel maschio di età avanzata prevalgono le infezioni da E. coli, mentre nei giovani sono più frequenti quelle da Chlamydia o da Gonococco. L'interessamento dell’epididimo e delle ghiandole seminali accessorie che si ha in questi casi può condurre a fibrosi e conseguente ostruzione delle vie seminali. Più rare sono le ostruzioni totali  post-infiammatorie dei dotti ejaculatori.
L’azoospermia ostruttiva può essere causata anche da ostruzioni di tipo funzionale. L’alterazione del passaggio degli spermatozoi attraverso le vie seminali fino all'esterno può essere legata anche a deficit di trasporto all'interno delle vie seminali fino all'uretra posteriore (che corrispondono alla prima fase dell'eiaculazione, cosiddetta di “emissione”). Questa situazione si riscontra frequentemente nei soggetti con pregresse lesioni del midollo spinale, in cui la funzione eiaculatoria risulta spesso compromessa, anche se non mancano casi rari in pazienti senza evidenti lesioni neurologiche (sospetta neuropatia occulta interessante le sole vie seminali)(vedi: Colpi GM, Negri L, Mariani M, Balerna M.: Semen anomalies due to voiding defects of the ampullo-vesicular tract. Infertility due to ampullo-vesicular voiding defects. Andrologia. 1990;22 Suppl 1:206-18. 203-208. Review).
Per i pazienti affetti da azoospermia ostruttiva la possibilità di procreare si basa in prima istanza sul recupero di spermatozoi dal testicolo o dall’epididimo. Gli spermatozoi, estratti dal testicolo o dall’epididimo mediante TESE (Testicular Sperm Extraction) o MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration)[quest’ultima spesso sostituita più praticamente negli ultimi anni dalla ESE (Epididymal Sperm Extraction] oppure aspirati attraverso una piccola incisione della via seminale a monte del tratto agenesico od ostruito, possono essere utilizzati immediatamente, o dopo crioconservazione, per fertilizzazione in vitro tramite ICSI. Il recupero degli spermatozoi dal testicolo o dall’epididimo nei casi di azoospermia ostruttiva si ottiene in quasi il 100% dei casi. Contestualmente o in un secondo momento si può procedere a tentativi di ricanalizzazione della via seminale (vedi: Microchirurgia ricostruttiva delle vie seminali). L'ostruzione della giunzione epididimodeferenziale può essere bypassata per mezzo di un'anastomosi deferento-epididimaria. Presupposti indispensabili alla ricostruzione sono: la presenza di spermatozoi nel fluido epididimario aspirato a monte dell'ostruzione e la verifica della pervietà a valle, che è sempre bene accertare per mezzo di una lavaggio della via seminale (Seminal Tract Washout). Molto più problematica è la ricanalizzazione microchirurgica di una ostruzione nel corpo dell’epididimo: nell’ultimo trentennio la stragrande maggioranza di queste ostruzioni sono dovute a esiti post-infiammatori estesi o destruenti conseguenti a infezioni da Clamidie o a traumi, ed in tal caso la microchirurgia molto spesso fallisce o consente ricanalizzazioni con comparsa nell’ejaculato di pochi spermatozoi, poco vitali e spesso con frammentazione del DNA, spesso poco idonei anche ad ICSI.

L'azoospermia non-ostruttiva fino a circa un decennio fa era considerata una forma di sterilità maschile incurabile: studi ed esperienze cliniche degli ultimi anni hanno invece dimostrato che in molti pazienti con assenza di spermatozoi nel liquido seminale da grave danno della spermatogenesi è tuttavia possibile recuperare rari spermatozoi dalla polpa testicolare, da usarsi subito a fresco o da crioconservare per un futuro utilizzo in fecondazione in vitro (ICSI).
Il vero problema clinico è che non sempre è ben sicura, sulla sola base dei dati clinici, ormonali, genetici, ecc. la preventiva classificazione di un dato paziente azoospermico in ostruttivo o non-ostruttivo. Qui sotto sono enunciate le tecniche di recupero chirurgico degli spermatozoi dai testicoli (vedi: Azoospermia Non-Ostruttiva: recuperi chirurgici di spermatozoi testicolari (MicroTESE)).

TESE (Testicular Sperm Extraction)
In pratica vengono eseguite una biopsia (TESE singola) o più biopsie (TESE multipla) in maniera casuale. Le percentuali medie di recupero di spermatozoi secondo i dati della Letteratura scientifica sono rispettivamente circa il 42-50% con la TESE singola ed il 52% con la TESE multipla. E' ovvio che la TESE multipla è per definizione più invasiva, più traumatica e comporta la asportazione di una certa quantità di tessuto testicolare. L'intervento è eseguibile in anestesia locale, o più raramente generale.

TeFNA (Testicular Fine Needle Aspiration) o Agoaspirato testicolare
Questa procedura consente, medianti punture multiple del testicolo con un ago di sufficiente calibro, di prelevare minime quantità di fluido testicolare che possono contenere spermatozoi da usare immediatamente per ICSI (non è di solito possibile la crioconservazione). Nei soggetti affetti da azoospermia non-ostruttiva, la media dei recuperi positivi riportati in Letteratura supera di poco il 15%: per tale ragione questa procedura viene oggi sconsigliata nelle Linee-Guida più accreditate (Guidelines della European Association of Urology, edizione 2008 e successive).

MicroTESE o TESE microchirurgica
E' una tecnica che richiede esperienza specifica e l'utilizzo del microscopio operatore, indicata nei casi di azoospermia non-ostruttiva. Permette al chirurgo, che dovrebbe lavorare a 18-36 ingrandimenti, di individuare con più precisione le zone del testicolo che, per alcune caratteristiche peculiari (vicinanza alla rete vascolare, colore e dilatazione dei tubuli), hanno una più elevata probabilità di contenere spermatozoi. In letteratura scientifica è riportata la più elevata percentuale di pazienti con azoospermia non-ostruttiva con recuperi positivi grazie a questa procedura microchirurgica (fino a circa il 60%). Inoltre con la microchirurgia viene evitato il danneggiamento del restante tessuto, riducendo così i possibili effetti collaterali. Durante l'intervento viene in genere eseguita anche una piccola biopsia testicolare per la diagnosi istologica sullo stato della spermatogenesi. Se il paziente abita lontano, è consigliata la permanenza in ospedale per una notte. L'intervento viene eseguito in anestesia locale o generale, è assolutamente indolore anche nel post-operatorio e non cruento: il lavoro può essere ripreso regolarmente dopo sole quarantotto ore. Controlli ecografici a 3-6 mesi di distanza dall’intervento ci hanno dimostrato nessuna sofferenza testicolare post-operatoria: spesso l’ecografia non riesce neppure ad evidenziare la sede della pregressa “apertura” del testicolo!

Nella nostra casistica, iniziata fin dal 1999 ed oggi una delle massime a livello internazionale
(vedi per il passato: http://www.gfmer.ch/Presentations_En/Pdf/Sperm_Retrieval_Colpi_2005.pdf.; e per una review scientifica più aggiornata, vedi: www.microtese.ch) i recuperi positivi con questa tecnica possono arrivare al 65% .
Nostri studi recenti hanno dimostrato che la MicroTESE recupera spermatozoi più frequentemente della TESE in testicoli di qualsivoglia volume, per quanto basso, e che la percentuale di recuperi positivi è significativamente più elevata rispetto alla semplice TESE nei pazienti con FSH superiore al massimo valore del range di normalità.

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Disturbi eiaculatori

I disturbi dell'eiaculazione possono essere distinti in: eiaculazione precoce, eiaculazione ritardata, aneiaculazione vera [mancanza dell’orgasmo e dell’eiaculazione], aneiaculazione da eiaculazione retrograda [cioè con emissione dello sperma in vescica, dalla quale lo stesso viene poi eliminato con la minzione], aneiaculazione da "eiaculazione secca" (cioè un orgasmo normale con pressoché nulla fuoriuscita di sperma per ostruzione dei dotti eiaculatori e grave patologia della prostata). Le cause dell’aneiaculazione possono essere molteplici: traumatica, iatrogena (soprattutto dopo chirurgia pelvica o retroperitoneale), farmacologica, metabolica, congenita, psicologica o idiopatica. L'aneiaculazione, l'eiaculazione secca e l'eiaculazione retrograda sono anche cause di infertilità maschile (vedi: infertilità maschile: la terapia)

EIACULAZIONE PRECOCE

Viene definita come l'incapacità di controllare il tempo di ejaculazione abbastanza a lungo durante il rapporto sessuale per permettere alla partner di raggiungere la soddisfazione sessuale. L'eiaculazione precoce può essere distinta in primaria (pazienti con precocità eiaculatoria fin dall'inizio della loro vita sessuale) e secondaria (pazienti che sviluppano tale condizione dopo anni di attività sessuale soddisfacente). Molte possono essere le cause di tale problema, sia organiche che psicogene. Attualmente il medico andrologo ha a disposizione numerose opzioni terapeutiche per la risoluzione di tale patologia, che spaziano dall'utilizzo di terapia farmacologica, alla fisioterapia, alla terapia comportamentale, sino (molto raramente) alla chirurgia.

EIACULAZIONE RITARDATA

Viene definita come persistente difficoltà o inabilità ad eiaculare nonostante la presenza di normale desiderio sessuale, normale erezione ed appropriata stimolazione. Molte possono essere le cause di tale problema, sia psicogene che organiche e farmacologiche. Attualmente l'andrologo può ricorrere a varie opzioni terapeutiche per il suo trattamento, dalla rimozione della causa specifica, alla terapia comportamentale, sino alla terapia farmacologica, anche se alcune forme sviluppatesi nella terza età sono difficilmente correggibili.

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Idrocele

E' la raccolta di liquido tra la tunica vaginale ed il testicolo, può essere monolaterale o bilaterale. Si presenta come un aumento volumetrico, a volte anche cospicuo, dello scroto, più o meno fastidioso. Varie possono essere le cause di tale patologia. Spetta allo specialista il compito di formulare una diagnosi certa, escludendo per esempio la concomitante presenza di altre patologie primitive, anche molto gravi, quali il tumore testicolare. La terapia consiste nella rimozione parziale della membrana che avvolge il testicolo ed è responsabile della produzione del liquido, "rovesciandone" la parte residua dietro il testicolo stesso.

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Impotenza o Disfunzione Erettiva

Per impotenza o disfunzione erettiva (DE) si intende l'incapacità di raggiungere e/o mantenere una erezione atta a consentire un rapporto che porti alla reciproca soddisfazione di entrambi i partner. Dal punto di vista clinico possiamo quindi parlare di DE prevalentemente di mantenimento o di raggiungimento, a seconda che si possano ottenere erezioni valide ma di breve durata oppure che non si abbia neppure inizialmente una rigidità ottimale. Altra distinzione utile è quella tra DE a prevalente causa psicologica e DE a prevalente causa organica.

Nel giovane si manifesta più di frequente la disfunzione erettiva a genesi psicologica, in cui i mediatori chimici che si liberano negli stati ansiosi giocano un ruolo fondamentale nell'inibire il fisiologico meccanismo erettivo. Vi sono tuttavia rari casi a genesi organica, dovuti ad una disfunzione veno-occlusiva del pene, per cui il sangue non può venire efficacemente intrappolato nei corpi cavernosi: di conseguenza non si ottengono erezioni rigide, oppure queste sono fugaci. Una disfunzione erettiva può manifestarsi talvolta anche nei casi di incurvamento congenito del pene e, a maggior ragione, in tutti i casi di traumi con danni dell'innervazione peniena.

Nel soggetto sopra i 40 anni i fattori organici risultano avere una prevalenza maggiore nell'eziologia della disfunzione erettiva, pur tenendo presente che l'aspetto psicologico va ad incidere su tutte le forme di disfunzione erettiva. Dopo questa età, infatti, sono più frequenti fattori di rischio quali le malattie cardiovascolari, l'ipertensione arteriosa, l'aterosclerosi dovuta agli alti livelli di lipidi nel sangue, il diabete scompensato con i conseguenti danni sui nervi e sui vasi di piccolo calibro (come le arterie cavernose del pene). Studi recenti hanno addirittura individuato, nel manifestarsi di una disfunzione erettiva ingravescente, un sintomo sentinella che precederebbe, in circa il 70% dei casi, lo sviluppo, nei mesi o anni successivi, di problematiche cardiovascolari (ischemie, infarto miocardico, etc.). Infatti, la disfunzione erettiva condivide gli stessi fattori di rischio per le malattie cardiovascolari; inoltre, per il raggiungimento ed il mantenimento di una buona erezione sono necessari adeguati livelli di ossido d’azoto (NO), una sostanza fondamentale anche per il benessere vascolare generale in quanto dotata di proprietà anti-aterosclerotiche. Ridotti livelli di NO sono considerati il primo evento che porterà in futuro all’aterosclerosi e quindi alle malattie cardiovascolari. Dunque, la comparsa di una disfunzione erettiva, dopo una certa età, rappresenta una spia di ridotti livelli di NO e permette così di identificare i soggetti a rischio nei quali avviare, tempestivamente, anche programmi di intervento mirati a modificare i fattori che influiscono negativamente sul benessere cardiovascolare.
Non bisogna dimenticare anche le difficoltà  di mantenimento dell'erezione dovute ad un indebolimento dei muscoli perineali (come documentato da nostri studi*), per il quale si può spesso ottenere un miglioramento erettivo effettuando una fisioterapia del piano perineale. *["Perineal floor efficiency in sexually potent and impotent men", Int. J. Impot. Res. 11:153-157, 1999]

Dal punto di vista medico è importante, oltre alla raccolta della storia clinica, la compilazione da parte del paziente di uno dei questionari internazionali che indagano la funzione erettile (in particolare, l'IIEF - International Index of Erectile Function): questo, infatti, ha lo scopo di attribuire al disturbo un punteggio standardizzato che verrà confrontato con quello ottenuto dopo terapia. La diagnosi si basa su indagini da decidere in base al quadro clinico.
L'ecocolordoppler dinamico del pene valuta con precisione i flussi arteriosi penieni e lo stato delle arterie stesse. E' particolarmente indicato a partire dai 40 anni di età, ed ogniqualvolta sia nota familiarità per problemi cardiovascolari.
Per diagnosticare una disfunzione veno-occlusiva si può effettuare una cavernometria, che consiste nell'induzione dell'erezione con soluzione fisiologica e nella valutazione del flusso necessario a mantenerla. Una contemporanea cavernografia "fotografa" le diramazioni venose peniene patologiche grazie all'uso di un mezzo di contrasto. L’uso di questi due ultimi accertamenti, minimamente invasivi, è oggi in larghissima riduzione.
Nei casi complessi, per dirimere i dubbi su una possibile eziologia psicogena della disfunzione erettiva si può ricorrere alla rigidometria peniena notturna, con un apparecchio computerizzato atto a rilevare il numero e la qualità delle erezioni spontanee che si hanno durante le fasi REM del sonno: buone erezioni durante il sonno orienteranno a considerare la disfunzione erettile come probabilmente di origine psicologica.
La terapia della disfunzione erettile si basa oggi su numerosi presidi, innanzitutto sui farmaci orali della classe dei cosiddetti inibitori delle 5-fosfodiesterasi, che sono sicuri e ad elevata efficacia. L'assunzione può essere subordinata all'attività sessuale (uso "on demand"), ma anche configurarsi come terapia a basse dosi costante nel tempo allo scopo di aumentare il numero di erezioni notturne e quindi migliorare il flusso ematico locale con un migliore trofismo del tessuto cavernoso (vedi nostro studio in merito: ["Sildenafil citrate vs intracavernous alprostadil for patients with arteriogenic erectile dysfunction: a randomized placebo controlled study", Int. J. Impot. Res. 16: 8-12, 2004]).
Nei rari pazienti che non rispondono alla terapia orale (nelle vasculopatie gravi, ad esempio), si deve ricorrere alla terapia iniettiva locale, mediante iniezioni intracavernose (ICI) di prostaglandina E1. Anche in questo caso si può utilizzare una singola ICI prima di un rapporto (dopo un adeguato training sotto rigoroso controllo medico, che abbia consentito di trovare il giusto dosaggio per quel dato paziente), oppure effettuare cicli di farmacoiniezioni sempre al fine di migliorare la vascolarizzazione del pene (vedi lo stesso studio sopraccitato).
Nei casi più gravi lo specialista può risolvere la disfunzione erettile integrando sapientemente vari rimedi secondo schemi personalizzati (il nostro gruppo infatti è sempre riuscito a limitare davvero al minimo le indicazioni a trattamenti chirurgici irreversibili, quali l'impianto di protesi peniene, malleabili o idrauliche).

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Infertilità di coppia

Con il termine di infertilità di coppia si intende l'assenza di concepimento spontaneo dopo almeno 12 mesi di rapporti liberi dall'uso di qualsiasi anticoncezionale orale o meccanico: questa definizione corrisponde pertanto ad un dato clinico riferito dalla coppia, per cause da identificare mediante esami specifici sull'uomo e sulla donna.
Al contrario, si definisce sterilità della coppia la documentata impossibilità assoluta al concepimento spontaneo (per esempio, per l'assenza di spermatozoi nell'ejaculato, per impervietà tubarica bilaterale, per grave endometriosi, ecc.)
Circa il 15% delle coppie sono infertili: la causa viene ascritta ad un fattore maschile nel 40% dei casi, ad un fattore femminile in un altro 40% dei casi, e a fattori che riguardano entrambi i partners nel rimanente 20% dei casi.
L'esame da eseguire sull'uomo è lo Spermiogramma o Esame Seminale (esame di primo livello): esso consente di ottenere informazioni sulla concentrazione degli spermatozoi per ml e sul loro numero totale nel liquido seminale, sulla loro motilità progressiva lineare (indice della loro capacità di muoversi lungo le vie genitali femminili alla ricerca dell'uovo da fecondare) e sulla morfologia degli stessi (solo gli spermatozoi normoconformati sono in grado di fecondare l'uovo spontaneamente). Nel caso che lo spermiogramma risulti alterato si parla di infertilità maschile.

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Infertilità femminile

LA DIAGNOSI

Le cause di infertilità femminile sono numerose, e vengono schematicamente indagate a livello cervicale, uterino, tubarico, ovarico. 

Le indagini debbono essere orientate sulla base:

• della presenza e della regolarità dei cicli mestruali;
• di precedenti anamnestici di infezioni genito-urinarie (indici indiretti di alterazioni dell'ambiente vaginale, dove avviene l'interazione muco cervicale-spermatozoi);
• di precedenti interventi chirurgici effettuati sull'addome o sulla pelvi (fattori di rischio per la pervietà delle tube).
• di dati obiettivi quali la presenza di acne e/o irsutismo (possibili indici di alterata secrezione ormonale ovarica e surrenalica);
• dei reperti alla visita ginecologica (che valuta manualmente posizione, volume dell'utero e sua regolarità, e le condizioni della vagina e del collo uterino).
  

La TEMPERATURA BASALE consiste nel misurare la temperatura vaginale o rettale tutti i giorni al risveglio. Se nei 14 giorni precedenti la mestruazione è di alcuni decimi di grado (in media 5-6) superiore rispetto a quella che si misura nei giorni immediatamente successivi alla mestruazione, l'andamento della temperatura viene definito bifasico ed è indicativo di un'avvenuta ovulazione. La misurazione urinaria del picco dell'ormone luteinizzante (LH) oggi rappresenta il migliore metodo per identificare i giorni in cui avere un rapporto sessuale correttamente mirato al concepimento.

Le INDAGINI ORMONALI (FSH, LH, Estradiolo, Prolattina, Progesterone, TSH, fT3, fT4, eventuali Inibina B, AMH e profilo androgenico) debbono essere effettuate nelle diverse fasi del ciclo e potranno evidenziare:

• lo stato di "riserva ovarica", indicatrice della potenziale risposta della paziente a terapie ormonali;
• un elevato livello di ormoni androgeni, tipici ad esempio dell’ovaio policistico (= PCOS: patologia ad elevata prevalenza nella popolazione femminile [10%] ed associata ad alterazioni dell'ovulazione);
• innalzamenti della prolattina (ormone che se presente in quantità elevate interferisce con l'ovulazione);
• deficit di progesterone (ormone implicato nel delicatissimo meccanismo dell'impianto dell'embrione a livello dell'utero).
  

L'ECOGRAFIA PELVICA transvaginale consente di valutare la morfologia dell'utero e delle ovaie, evidenziando p.e. la presenza di malformazioni congenite uterine, fibromi uterini, polipi endometriali, oppure la presenza di cisti ovariche di varia natura.

L'ISTEROSALPINGOGRAFIA è un esame radiologico che consente di valutare eventuali malformazioni o lesioni che possono causare sterilità in modo "meccanico", a causa di un'occlusione tubarica. Consiste nell'introdurre nell'utero e nelle tube un mezzo di contrasto e nell'eseguire una serie di radiografie per seguirne il percorso. E' un esame che pur essendo gravato da possibili errori di interpretazione (legati in larga misura all'esperienza dell'operatore) per molti anni ha rappresentato l'indagine per chiarire la situazione tubarica e valutare la possibilità di una fecondazione spontanea o comunque solo "blandamente" supportata da terapie mediche, oppure la necessità di ricorrere alla fecondazione in vitro.

La SONOISTEROGRAFIA è un esame in cui un mezzo di contrasto non jodato (solitamente soluzione fisiologica sterile) viene introdotto tramite un catetere nella cavità uterina al fine di distenderne le pareti e valutare eventuali neoformazioni (polipi, miomi sottomucosi¦) o malformazioni uterine (p.e.: utero setto). Viene oggi più comunemente utilizzata al fine di valutare la pervietà tubarica.

LA TERAPIA
Il trattamento deve essere ispirato ad una razionale gradualità, rispettosa di principi sanitari ed etici (vanno cioè evitate terapie oggettivamente non proporzionate alla gravità del caso). Vi è una procreazione medicalmente assistita di primo livello (o "a bassa tecnologia"), come l'inseminazione intrauterina (IUI o Intra Uterine Insemination), da effettuarsi in casi di infertilità "inspiegata" di non lunga durata e/o in presenza di una alterazione di grado lieve-medio dello sperma, previo "arricchimento" del liquido seminale del marito a mezzo di tecniche di laboratorio, su una donna giovane di cui sia stata confermata la pervietà tubarica.

Vi è una procreazione medicalmente assistita di secondo livello, molto più complessa tecnicamente, e cioè la fertilizzazione in-vitro convenzionale (FIVET o IVF: In Vitro Fertilization), eminentemente indicata in caso di infertilità di coppia inspiegata e di lunga durata e in presenza di cause non rimediabili di infertilità femminile (occlusione tubarica, endometriosi, ecc.) e la ICSI (Intra-Cytoplasmic Sperm Injection), prevalentemente indicata allorché l'alterazione seminale è molto grave o addirittura si hanno a disposizione soltanto pochi spermatozoi recuperati chirurgicamente dai testicoli o dalle vie seminali. Tali procedure prevedono un'adeguata stimolazione ormonale, che deve essere monitorata e modulata con ecografie ed esami ormonali ematici, allo scopo di indurre una crescita multipla di follicoli. Nel momento in cui si evidenzierà la maturazione ottimale dei follicoli, si sospenderà la stimolazione e si procederà dopo circa 36 ore al recupero chirurgico degli ovociti mediante aspirazione transvaginale ecoguidata. Nel caso di una FIVET, ovociti e spermatozoi verranno messi a contatto insieme in una provetta: dopo circa due giorni si verificherà l'avvenuta fertilizzazione spontanea e la formazione di embrioni. Nel caso di una ICSI ogni singolo spermatozoo viene introdotto direttamente in un ovocita tramite un microago sotto visione microscopica. In entrambi i casi dopo un intervallo di tempo variabile tra i 2 e i 5 giorni gli embrioni eventualmente formatisi vengono trasferiti in utero. L'avvenuta gravidanza potrà essere verificata solo 12-14 giorni dopo il transfer mediante il dosaggio ematico dell'ormone beta-gonadotropina corionica umana o beta-hCG.

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Infertilità maschile

LA DIAGNOSI
Nel caso in cui lo spermiogramma risulti alterato in almeno due esami distinti, opportunamente distanziati nel tempo, si parla di infertilità maschile. In tal caso sono opportuni esami più specifici sul seme ed indagini ulteriori (vedi sotto) per accertare i motivi della anomalia seminale, perfezionare la diagnosi e la prognosi, e programmare il trattamento più opportuno.

Indagini di secondo livello sul liquido seminale sono:

• la ricerca di anticorpi antispermatozoi (capaci di impedire la corretta interazione tra spermatozoo e oocita);
• il swelling test (valuta le caratteristiche di resistenza della membrana degli spermatozoi);
• il test di preparazione biologica (valuta l'idoneità del campione seminale in esame ad essere usato per inseminazione artificiale omologa o per fecondazione in vitro convenzionale [IVF], qualora opportuno);
• il test di vitalità (permette di verificare se, in caso di non motilità degli spermatozoi, questi sono vivi o morti) [gli spermatozoi immobili purchè vivi possono essere usati per fecondazione in vitro mediante ICSI];
• la ricerca ed il conteggio degli spermatozoi nelle urine dopo eiaculazione (indagine necessaria nei casi di scarsa quantità dell'ejaculato o di mancata fuoriuscita di sperma dopo rapporto con orgasmo);
• lo studio delle round cells nel citocentrifugato seminale (orientativo ai fini diagnostici nei casi di azoospermia [= assenza di spermatozoi nel liquido seminale]);
• lo studio della maturità nucleare degli spermatozoi;
• lo studio della adeguatezza del materiale genetico degli spermatozoi.
  

Indagini di terzo livello sul liquido seminale sono:

• lo studio della capacità dello spermatozoo di andare incontro alla reazione acrosomiale (fenomeno indispensabile per poter penetrare spontaneamente l'oocita in vivo o in vitro);
• lo studio della frammentazione del DNA degli spermatozoi.

Questi test seminali sono fondamentali per comprendere una eventuale responsabilità maschile nel mancato ottenimento di una gravidanza a dispetto di parametri normali o poco lontani dalla norma dell'esame seminale di primo livello, e per decidere conseguentemente la migliore strategia terapeutica da adottare. In particolare va segnalato che il 10-25% dei soggetti con esame seminale apparentemente normale (cioè con valori che rientrano nei range di normalità stabiliti nella ultima edizione disponibile del Manuale del WHO) presentano risultati abnormi al test di frammentazione del DNA spermatico, per cui vanno considerati causa primaria o concausa della infertilità della coppia in questione. Da qui la opportunità che questi test vengano usati routinariamente nella valutazione del maschio di coppia infertile.

Ecocolordoppler scrotale: nelle mani di un andrologo esperto consente lo studio ecografico:

• della polpa testicolare per valutarne l'integrità o accertarne stati patologici misconosciuti,
• della struttura degli epididimi (il sistema di canali in cui avviene il transito, la maturazione e l'accumulo degli spermatozoi), alla ricerca di eventuali lesioni degli stessi suggestive di ostruzioni magari parziali,
• dei vasi del testicolo, con particolare riferimento alle vene del plesso spermatico (per la ricerca del reflusso venoso, meccanismo emodinamico di danno alla spermatogenesi e causa primaria dello sviluppo del varicocele)
  

Ecografia prostatovescicolare transrettale: studia la prostata, i dotti ejaculatori e le vescicole seminali, consentendo di rilevare segni di infiammazioni attuali o pregresse della prostata (possibili causa di alterazioni del plasma seminale e della motilità degli spermatozoi), stati di ostruzione totale o parziale dei dotti ejaculatori, eventuali malformazioni di quest'ultimo tratto delle vie seminali, anomalie anatomiche o di funzionamento delle vescicole seminali.

Dosaggi ormonali: importante specialmente l'FSH nei casi di scarsa conta totale degli spermatozoi, in quanto parzialmente orientativo verso una eventuale insufficiente produzione testicolare di spermatozoi.

Tests genetici: Cariotipo, Ricerca di microdelezioni a livello del cromosoma Y, Ricerca delle mutazioni del gene della fibrosi cistica permettono di appurare eventuali cause genetiche di alcune severe forme di infertilità maschile o possibili rischi genetici per la prole qualora si intenda ricorrere alla fecondazione assistita.

Indagini microbiologiche: identificano eventuali microrganismi patogeni possibili causa dell'alterazione seminale, per anomalie delle secrezioni ghiandolari prostatica e vescicolare o per ostruzioni provocate alle vie seminali; inoltre la presenza di microrganismi nel liquido seminale può abbattere i tassi di successo della fecondazione in vitro. Va tuttavia precisato che la Spermiocoltura, esame di cui spesso molti Centri fanno un uso immotivatamente sistematico, dà risultati spessissimo per nulla affidabili, non tanto per carenze di Laboratoristiche, ma soprattutto perché i pazienti non vengono quasi mai istruiti sulle modalità che devono rispettare molto attentamente per ottenere una raccolta di liquido seminale esente da contaminazioni da parte della flora batterica comune sui genitali maschili, seppure appropriatamente puliti. Non solo: una Review internazionale in corso di pubblicazione (Agarwal et al, 2021) evidenzia come l'esito positivo di una spermiocoltura molto spesso non solo sia poco affidabile, ma non si correli neppure con una eventuale leucospermia, e non venga confermato dall'esame batteriologico del secreto prostatico da massaggio: per cui il rischio di assumere prescrizioni totalmente inutili di antibioticoterapie reiterate può essere oggettivamente elevato.

Esame citologico e colturale del secreto prostatico: è a nostro avviso il gold standard diagnostico per accertare stati infiammatori occulti in atto della prostata.

LA TERAPIA
La nostra equipe, quando si occupa di infertilità maschile, ha come finalità primaria la selezione dei soggetti nei quali le terapie chirurgiche o mediche possono dare un miglioramento seminale stabile e pertanto buone probabilità di concepimento spontaneo in tempi ragionevolmente brevi. Componente essenziale in tale lavoro è anche il fornire alle coppie in esame una serie di informazioni precise e veritiere in merito alle aspettative realistiche di successo dei programmi terapeutici proposti. In linea generale, la condotta dello specialista andrologo mira al miglioramento dei parametri seminali (numero, motilità e morfologia degli spermatozoi): la loro attenta valutazione a mezzo di nomogrammi o di apposite formule pubblicate in Letteratura scientifica, rende possibile stabilire con approssimazione le probabilità di un concepimento spontaneo nella coppia in esame. Nella valutazione dell'infertilità di coppia è infatti necessario considerare anche le caratteristiche proprie della partner femminile, che possono condizionare fortemente i tassi di successo di qualunque trattamento maschile (ad esempio: la età della donna che oggi spesso risulta già discretamente elevata al momento della ricerca di prole, una pregressa già documentata fertilità, una pervietà tubarica normale o patologica, una endometriosi, ecc.). Quando non sono presenti le condizioni che permettono una buona probabilità di fecondazione spontanea, può essere opportuno o addirittura improcrastinabile e necessario (di rado) il ricorso temporizzato alla procreazione medicalmente assistita a bassa tecnologia (inseminazione omologa intrauterina = IUI) o (molto più spesso) ad alta tecnologia (FIVET o ICSI). Quando non è possibile realisticamente modificare una troppo scarsa qualità del seme nè con terapie mediche nè con terapie chirurgiche, la fecondazione in vitro (sotto forma di ICSI, per lo più) rimane l'unico trattamento possibile.
Nei soggetti azoospermici (cioè con assenza di spermatozoi nel liquido seminale) (vedi: Azoospermia) o incapaci di eiaculare (per ragioni psichiche o neurologiche) è possibile recuperare, con tecniche chirurgiche o microchirurgiche o strumentali mini-invasive, spermatozoi dalle vie seminali da utilizzare per fecondazione assistita (ICSI).

Esistono quattro grossi gruppi di patologie responsabili di infertilità maschile ben trattabili.

Nel primo rientra il varicocele (vedi: Varicocele), responsabile di alterazioni secretorie della gonade. Questa patologia è presente nel 35% dei maschi con infertilità primaria e nell'81% dei casi di infertilità secondaria (Gorelick & Goldstein, 1993). La correzione del varicocele induce un miglioramento seminale nel 60%-80% dei pazienti e concepimento spontaneo medio del 43% entro il primo anno e del 69% entro il secondo anno dall'intervento. Il nostro gruppo propone l'intervento chirurgico in presenza di oligoastenoteratozoospermia, di reflusso continuo basale al ecocolordoppler (Annoni et al., 1988; Gall & Bahren, 1994), di ridotto volume testicolare sinistro e di alterata funzione endocrina testicolare (Glezerman, 1994). La correzione chirurgica/invasiva del varicocele nel soggetto con anomalie seminali, dopo alterne discussioni scientifiche nel corso degli ultimi venti anni, è nelle recenti Guidelines della European Academy of Andrology (2016) oggi vivamente raccomandata in caso di (1) varicocele palpabile, (2) oligoastenoteratozoospermia, (3) infertilità da meno di 18 mesi e (4) partner giovane senza problemi ginecologici, in antitesi ad un ricorso immediato a procedure di procreazione medicalmente assistita; mentre in caso di varicocele subclinico viene, nelle stesse Guidelines, suggerito il monitoraggio clinico-ecografico nel tempo.

Nel secondo gruppo rientrano: - le ostruzioni delle vie seminali prossimali (rete testis, coni efferenti, tubuli dell'epididimo e dotto deferente): in questi casi le terapie mediche risultano usualmente del tutto inefficaci. Tali patologie sono in genere conseguenza di epididimiti sub-acute (p.e. da Chlamydia), poichè si instaura un processo infiammatorio che nell'arco di alcuni mesi determina una reazione cicatriziale capace di strangolare dei tubuli epididimari, ostruendoli. I tubuli a monte si dilatano progressivamente fino a rompersi, provocando lo stravaso di materiale spermatico nell'interstizio, il quale, a sua volta, innescherà una ulteriore reazione infiammatoria (effetto a cascata) (Schoysman, 1981; Hermabessiére e Lagarde, 1981). In presenza di una ostruzione completa bilaterale degli epididimi si ha azoospermia: in questo caso il ricorso sistematico alla ICSI con spermatozoi ottenuti da agoaspirato testicolare o da TESE è sostanzialmente quasi mandatorio. Per problemi di età dei membri della coppia infertile e per le caratteristiche delle ostruzioni epididimarie degli ultimi quindici anni la tubulo-vasostomia microchirurgica (Silber, 1981) ha oggi, nonostante i successi da noi avuti in passato indicazioni molto rare. In presenza di ostruzione del dotto deferente prossimale (spesso in soggetti sottoposti in precedenza a vasectomia) si ricorre alla vaso-vasostomia microchirurgica, che consente di ottenere ricanalizzazione nell'80-93% dei casi e gravidanza spontanea nel 52-82% delle coppie [Sheynkin et al, 1998; Tsujimura et al, 2002]: i tassi sono un poco inferiori (50-65% e 42,8% rispettivamente) in caso di ostruzione deferenziale dovuta a precedenti interventi chirurgici (per esempio ernioplastiche, ecc.) [Owen & Kapila, 1984; Soonawala & Lai, 1984; Lee, 1986; Belker, 1991; Heidenreich et al, 2000; Tsujimura et al, 2002; Fuchs & Burt, 2002; Nielsen et al, 2002; Kolettis et al, 2002].
La nostra casistica personale ha tassi di successo perfettamente in linea con la letteratura suddetta.
Sempre al secondo gruppo appartengono: - le ostruzioni delle vie seminali distali (vescicole seminali, ampolle deferenziali, dotti ejaculatori). Le (sub-)ostruzioni anatomiche acquisite delle vie seminali distali sono spesso localizzate ai dotti ejaculatori e sono riconducibili ad esiti di processi infettivi tubercolari o aspecifici. Altre cause frequenti sono quella litiasica (calcoli seminali incuneati nei dotti) e quella iatrogena (danneggiamento dello sbocco dei dotti in uretra da pregresso cateterismo uretrale o da altre manovre urologiche endoscopiche). Le ostruzioni delle vie seminali distali su base funzionale si distinguono per l'assenza di alterazioni anatomiche dei dotti ejaculatori (Ichijo et al., 1981; Colpi et al, 1987; Pryor & Hendry, 1991). Si tratta molto probabilmente di disfunzioni di origine neurologica locale (alcuni quadri ricordano il dolicomegacolon o le dissinergie vescico-sfinteriche) o sistemica (sono state evidenziate in soggetti affetti da diabete giovanile). In presenza di (sub-)ostruzione anatomica dei dotti ejaculatori si ricorre alla loro resezione o incisione per via endoscopica transuretrale (TURED). Il tasso di ricanalizzazione estrapolato dalle maggiori casistiche internazionali è del 36%, con un tasso cumulativo di gravidanza del 26%. Tuttavia, anche in questi casi, allorchè l'età della donna superi, come oggi spesso accade, i 35 anni, è talvolta preferibile soprassedere a tale tipo di chirurgia e proporre alla coppia la ICSI con spermatozoi recuperati chirurgicamente dal testicolo freschi o cioconservati.
In presenza di ostruzione dei dotti ejaculatori da cisti mülleriana esercitante una compressione estrinseca sugli stessi, abbiamo messo a punto anche la aspirazione-sclerotizzazione della cisti per via transrettale ecoguidata (TRUCA) (Colpi et al., 1994b).

Nel terzo gruppo rientrano i cosiddetti malposizionamenti delle gonadi (ipermobilità del funicolo condizionante un danno termico o ischemico delle gonadi e quindi disfunzione secretoria) e degli epididimi (inversione verticale dell'epididimo e ampie disgiunzioni epididimo-testicolari, responsabili di alterata maturazione spermatozoaria o di fenomeni ostruttivi funzionali del tubulo epididimario) (Shafik & el Sibaei, 1991; Schoysman, 1992). Tuttavia, il trattamento di queste malposizioni è da eseguire, quando necessario, preferibilmente in età giovanile o qualora la malposizione sia causa di disturbi per il paziente.

Nel quarto gruppo rientrano alcuni disturbi ejaculatori (vedi: Disturbi ejaculatori) (anejaculazione o ejaculazione retrograda). Esiste un'ampia gamma di neuropatie sistemiche (diabetica, sclerosi multipla, ecc.) o locali (esiti di paraplegia e tetraplegia post-traumatica, di linfoadenectomia retroperitoneale, di chirurgia aorto-iliaca, di chirurgia del retto, ecc.) in grado di alterare i meccanismi della emissione seminale e della ejaculazione (Bors & Comarr, 1960; Narayan et al., 1982; Schill, 1986; Faiburn et al., 1982; Drosdowsky, 1989; Talbot, 1955; Thompson et al., 1995). Tutte queste patologie possono causare anejaculazione o ejaculazione retrograda. Nel caso di ejaculazione retrograda neurogena si può ricorrere ad anteriorizzazione dell'ejaculazione tramite trattamento farmacologico. In caso di impossibile anteriorizzazione farmacologica dell'ejaculato (come capita nelle anejaculazioni retrograde dovute a pregressi interventi chirurgici sul collo vescicale o sul veru montanum, ed in quelle dovute a vecchie stenosi uretrali che hanno causato beanza del collo vescicale), ricorrendo a metodiche collaudate da tre decenni, si possono recuperare spermatozoi dalla vescica, preventivamente preparata con medium idoneo alla sopravvivenza degli spermatozoi, da utilizzare per inseminazione a bassa o alta tecnologia (Collins, 1982; Glezerman et al., 1976; Colpi et al., 1983; Agarwal et al, 2021). In caso di anejaculazione su base neurologica o psicogena si ricorre di norma a vibrostimolazione del pene o ad elettroejaculazione (François et al., 1978 e 1980; Brindley, 1981). Il vibromassaggio è una tecnica di facile esecuzione, ripetibile, eseguibile in regime ambulatoriale o, in casi selezionati, domiciliarmente: esso scatena una ejaculazione riflessa anterograda, retrograda o mista tramite un intenso stimolo vibratorio focalizzato a livello del pene. In soggetti con lesioni spinali il vibromassaggio consente di ottenere materiale spermatico nel 50-60% dei pazienti, che può essere utilizzato per auto-inseminazione (Pregnancy Rate cumulativa ~ 30%) o per procreazione medicalmente assistita a bassa o ad alta tecnologia (Pregnancy Rate cumulativa ~ 50%). Per i casi di anejaculazione che non rispondono a queste due tecniche, o qualora si voglia procedere in modo più semplice e veloce, si può ricorrere al prelievo chirurgico di spermatozoi dal testicolo (TESE), o all'ancor più semplice TeFNA (Testicular Fine Needle Aspiration) ovviamente finalizzati a tecniche di procreazione medicalmente assistita.

Le patologie chirurgiche responsabili o corresponsabili di dispermia non sono molte, ma, come nel caso del varicocele, si possono riscontrare in un elevato numero di soggetti infertili (vedi: varicocele). I traguardi a cui l'andrologia moderna deve tendere nel trattamento dell'infertilità maschile sono molteplici: di natura etica, metodologica, organizzativa e scientifica. E' un imperativo di natura etica una diagnosi andrologica corretta, tempestiva, e, laddove risulta possibile, un programma terapeutico sul maschio infertile finalizzato ad ottenere gravidanze spontanee o con tecniche di procreazione medicalmente assistita poco costose. Non è infatti accettabile da un punto di vista medico e da un punto di vista etico che ogni alterazione seminale considerata responsabile della infertilità di una coppia costituisca motivo, come troppo spesso nella pratica clinica avviene, di un invio automatico della coppia verso la ICSI, senza neppure una visita al maschio e facendo pagare alla donna, con procedure sanitarie impegnative, il prezzo di una ridotta fertilità del marito, considerati anche i costi elevati economici e il tutt'altro che garantito risultato positivo della ICSI stessa. Tra l’altro, come già detto sopra, le non rare anomalie del DNA spermatozoario non rilevabili all'esame seminale standard (cioè come tradizionalmente eseguito in tutti i Laboratori) sono spesso causa di ripetuti fallimenti anche delle procedure di fertilizzazione in vitro, e troppo spesso capita ancora oggi di ricevere in consultazione coppie con ripetuti cicli di ICSI falliti, e che ad un esame (fino ad allora mai eseguito) di ricerca della frammentazione del DNA spermatico presenta un risultato patologico, che nessuno hai mai investigato e conseguentemente trattato in modo adeguato, ignorando così questa importante anomalia.

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Matrimonio Bianco

Si definisce “matrimonio bianco” una relazione coniugale in cui i partner non riescono a espletare rapporti sessuali completi o, più raramente, hanno deciso di non aver alcun rapporto sessuale. In questi casi spesso uno dei partner cela disturbi sessuologici importanti (una eiaculazione precocissima o un severo incurvamento congenito del pene nell’uomo; un vaginismo nella donna), anche se non di rado la coppia giunge al Centro per un mancato concepimento. In questo caso, l'attenta raccolta delle informazioni anamnestiche e il rilievo di specifiche dinamiche di coppia si rivelano fondamentali per un trattamento risolutivo grazie anche all’ausilio di un/una esperto/a in sessuologia.

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Infezioni delle vie seminali

PROSTATITE E VESCICULITE
Per prostatite si intende una infiammazione della ghiandola prostatica; classicamente le prostatiti vengono suddivise in batteriche e non-batteriche. La diagnosi di prostatite viene posta grazie ad un accurato esame clinico - anamnestico associato ad alcuni esami di laboratorio, tra cui l'esame del secreto prostatico ed eventualmente l'urinocoltura e la spermiocoltura.
Le prostatiti batteriche, per lo più dovute a germi quali Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas e altri, si distinguono in acute e croniche. Le prostatiti batteriche acute sono caratterizzate da febbre elevata, brividi, dolori al perineo ed eventualmente alla porzione inferiore della colonna vertebrale, e disturbi minzionali. La prostatite batterica cronica, che in molti casi può essere l'evoluzione di una forma acuta, solitamente si manifesta con sintomi irritativi minzionali, pollachiuria (= minzione frequente), nicturia (= minzione notturna), dolore pelvico e/o genitale ed eventualmente con dolore post-ejaculatorio ed emospermia (= sperma macchiato di sangue rosso vivo o bruno). Questa malattia è in molti casi difficile da curare, poiché tende a ripresentarsi alla sospensione della terapia farmacologica. La prostatite non-batterica è una condizione infiammatoria da cause non conosciute. I sintomi sono disturbi minzionali, dolore in sede pelvica, sovrapubica e/o genitale e dolore post-ejaculatorio. La terapia si basa sull'uso di antibiotici, in caso di prostatite batterica, e di antinfiammatori, correzione dello stile di vita (evitare cibo piccanti e alcool) ed eventuale massaggio prostatico ripetuto periodicamente a scopo decongestionante.
Col termine vesciculite si intende l'infezione o infiammazione delle vescicole seminali: essa in genere consegue ad una uretroprostatite non tempestivamente o non completamente trattata: d'altro canto la contiguità anatomica tra prostata e vescicole seminali rende facile il coinvolgimento di queste ultime in caso di prostatite. La sintomatologia e la cura sono sovrapponibili a quella della prostatite. Anche qui va sottolineata l'importanza di un trattamento protratto ed attento di questa patologia, onde evitare pesanti ripercussioni negative sulla qualità dello sperma, non sempre poi facilmente rimediabili. Infezioni prostatiche e vescicolari occulte possono favorire per contiguità la risalita dei microrganismi patogeni fino alle vie seminali alte, causando epididimiti ed epididimo-orchiti. Si comprende pertanto l'importanza di monitorizzare nel tempo l'evoluzione di queste patologie con ecografie ed esami del secreto prostatico da massaggio ed esami del liquido seminale allorché il paziente è giovane e non ha ancora avuto figli.

URETRITE
L'uretrite è un processo infiammatorio dell'uretra che solitamente si manifesta con bruciore durante la minzione e fuoriuscita dal meato urinario esterno di un secreto, più o meno abbondante e di colore variabile a seconda dell'eziologia.
La maggior parte delle uretriti sono causate da microrganismi che infettano il canale uretrale, ma esse possono anche avere origine traumatica (ad esempio per passaggio di catetere vescicale o di altro corpo estraneo, o a seguito dell'espulsione di un calcolo), chimica (da medicamenti) o autoimmune (sindrome di Reiter). Le uretriti da microorganismi sono classicamente distinte in uretriti gonococciche e non-gonococciche a seconda del germe coinvolto. Esse rientrano nel grande capitolo delle malattie sessualmente trasmesse, in quanto l'infezione avviene generalmente per contatto sessuale (vaginale, orale ed anale) con persone infette. L'uretrite gonococcica è sostenuta dal diplococco gram-negativo Neisseria gonorrhoeae, ed ha un periodo di incubazione, cioè senza sintomi, variabile da 3 a 10 giorni, anche se non sono rari i casi di insorgenza di sintomi in un periodo molto più breve.
L'uretrite non-gonococcica è una sindrome con diversi possibili agenti microbici (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Haemophilus e molti altri), anche se il patogeno più frequente è la Chlamydia trachomatis (responsabile nel 30-40% dei casi). La sintomatologia classica per tutte le uretriti è la secrezione uretrale, in genere abbondante e purulenta, ed il bruciore durante la minzione, anche se in alcuni casi il paziente può essere asintomatico. La prevenzione si attua con l'utilizzo del profilattico in tutte le fasi del rapporto sessuale.
Per formulare una corretta diagnosi, oltre ai dati anamnestici e clinici, è necessario effettuare dei tamponi uretrali con eventuali altri esami colturali (urinocoltura, spermiocoltura e esame del secreto prostatico da massaggio).
La cura viene effettuata mediante antibioticoterapia specifica. Molto importante è un trattamento tempestivo ed adeguatamente lungo, per evitare la risalita dei microorganismi alla prostata, da dove l'eradicamento dell'infezione risulta poi molto più difficile, potendosi in essa formare focolai asintomatici, talvolta causa di recidive, talaltra di alterazioni della funzione ghiandolare prostatica con ripercussioni negative sulla qualità dello sperma.

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Patologie del pene

PENE CURVO ACQUISITO
Consiste in una curvatura anomala del pene durante l'erezione, conseguente ad un trauma penieno o causata dalla Malattia di La Peyronie (anche nota come Induratio Penis Plastica). Quest'ultima, la cui etiologia non è a tutt'oggi ancora chiara, comporta aree di fibrosi, talora associate a calcificazioni, della tunica albuginea del pene. In tutti i casi si ha una riduzione della normale elasticità della tunica albuginea, che durante l'erezione si manifesta come una curvatura anomala del pene più o meno grave che può rendere difficile o impossibile la penetrazione; e nelle forme più avanzate si nota un accorciamento del pene, associato a fibrosi diffusa dei corpi cavernosi e talvolta a disfunzione erettiva. La terapia può essere chirurgica, medica e fisioterapica. La terapia chirurgica, purtroppo non scevra da complicanze, consiste nella rimozione delle placche di fibrosi, laddove possibile, generalmente associata all'impianto di protesi peniene definitive, per correggere la disfunzione erettile causata dalla malattia o conseguente spesso all'atto chirurgico. La terapia medica che noi utilizziamo già da diversi anni, dati i buoni risultati ottenuti a fronte delle rarissime complicanze, si basa sulle infusioni intracavernose di Verapamil (farmaco della classe dei calcio-antagonisti), effettuate in uno o due cicli di 8-12 sedute ciascuno (due sedute alla settimana), allo scopo di bloccare l'evoluzione della malattia, il cui andamento viene verificato periodicamente con l'ecocolordoppler del pene. ["Intracavernous infusion of verapamil as a treatment of Peyronie's disease", VI International Symposium of Andrology, Palma de Mallorca (España), April 28-30, 1996]. La fisioterapia si basa sull'utilizzo di un estensore penieno esterno (“penile strecher”) allo scopo di raddrizzare il pene deformato dalla malattia e di recuperarne la lunghezza. L'uso dello strumento deve essere quotidiano, per almeno 5 ore, e richiede controlli medici periodici, che verifichino di volta in volta la trazione da esercitare e gli effetti della terapia. L'applicazione dell'estensore penieno per un periodo di almeno 6 mesi si è dimostrato un trattamento alquanto efficace nell'opporsi alla retrazione cicatriziale e all'incurvamento causati dalla malattia. Il nostro gruppo, guidato dal Prof. Giovanni M. Colpi, ha presentato varie relazioni scientifiche in questo campo:

• “Can an external penis stretcher reduce Peyronie's penile curvature?", 4th Congress of the European Society for Sexual and Impotence Research (ESSIR), Roma, 30 Sept. - 3 Oct. 2001; Int. J. Impot. Res. 13: suppl 4, Oct. 2001
• "Results of penis stretching in patients with Peyronie's disease", Congress of the Hungarian Society of Andrology, Budapest, 12-13 Oct.2001
• "Can an external penis stretcher reduce Peyronie's penile curvature?", 2nd European Congress of Andrology, Malmoe, 19-22 Sept. 2002
• "Treatment of penile retraction in evolutive Peyronie's disease with external penis-stretching", 5th Congress of the European Society for Sexual and Impotence Research (ESSIR), Hamburg, 1-4 Dec. 2002; Int. J. Impot. Res. 14: suppl. 4, Dec. 2002.

Questo trattamento ha ricevuto un netto supporto anche da una recente Review scientifica su questa patologia (Leggi Review).

PENE CURVO CONGENITO

Pene in erezione con deviazione laterale	Pene in erezione dopo correzione chirurgica
Pene con curvatura ventrale in erezione	Pene dopo raddrizzamento chirurgico

L'incurvamento congenito del pene consiste in una curvatura anomala del pene nello stato di erezione, che può associarsi o meno a difetti di posizione del meato uretrale esterno (ipospadia o epispadia). Nel secondo caso è dovuto ad una anomalia anatomica degli elementi costitutivi del pene durante lo sviluppo embrionario del nascituro. Nel primo caso si ritiene sia dovuta ad un non armonico sviluppo dei tessuti del pene durante i primi anni di vita, anche se in alcuni casi si sospetta una influenza negativa di erronei posizionamenti del pene nella primissima infanzia ad opera di indumenti stretti (p.e. pannolini).

Il pene durante l'erezione presenta una curvatura anomala, spesso verso il basso ("incurvamento ventrale"), talora una deviazione laterale, sola o associata all'incurvamento ventrale: ma, mentre nelle forme più lievi l'incurvamento comporta sostanzialmente solo un fastidioso inestetismo che non pregiudica la penetrazione, nelle forme più severe può rendere più o meno difficoltosa la penetrazione vaginale sino a renderla talvolta impossibile, con ovvie pesanti ripercussioni sulla sfera psichica del paziente.

Attualmente lo specialista andrologo ha a disposizione numerose varianti chirurgiche per la risoluzione di tale patologia, alcune delle quali ci consentono ottimi risultati estetici e funzionali. Il prof. Giovanni M. Colpi opera regolarmente questa patologia fin dal 1980. Una tecnica personale è stata poi da noi sviluppata fin dal 2000 al fine di ridurre l’accorciamento del pene in erezione conseguente alla chirurgia di raddrizzamento (vedi qui sotto le prime pubblicazioni al riguardo). In aggiunta il nostro Gruppo, oltre a tecniche chirurgiche che mirano ad ottenere un raddrizzamento molto estetico, attraverso il controllo ripetuto intraoperatorio, mediante induzione artificiale di una erezione rigida, del grado di correzione ottenuto, fa molta attenzione a lasciare una quota fisiologica di prepuzio, a differenza della maggior parte dei Chirurghi che si cimentano con questa patologia e che d’ufficio praticano la circoncisione in corso d’intervento correttivo. A distanza di alcuni mesi il risultato è tale che è quasi impossibile, se non ad un esperto del ramo, comprendere che il paziente è stato sottoposto ad un intervento di raddrizzamento del pene.

• ["Variante tecnica quirurgica para el tratamiento de la incurvacion ventral congenita del pene", IX Congreso Nacional de la Asociacion Española de Andrologia, Alicante (España), 28-31 Marzo 2001]
• ["A new technique for surgery of ventral congenital curvature of the penis", 4th Congress of the European Society for Sexual and Impotence Research (ESSIR), Roma, 30 Sept. - 3 Oct. 2001]
• Colpi G, Piediferro G, Castiglioni F, Contalbi G, Carmignani L.
  “Penile septoplasty for congenital ventral penile curvature: results in 51 patients”.
  J Urol. 2009 Oct;182(4):1489-94.

"PENE PICCOLO" e MICROPENE
Per micropene si intende un'asta che presenta una lunghezza inferiore a 2,5 deviazioni standard rispetto alla media per età e per epoca di sviluppo sessuale. Al concetto di micropene bisogna affiancare quello di "pene piccolo", cioè un pene oggettivamente nei limiti della norma ma vissuto dal paziente come un organo dalle dimensioni insufficienti (causa della cosiddetta "sindrome da spogliatoio"). Benché non esista nella Letteratura scientifica una univocità di pensiero sulla misura del pene "normale", molti Autori considerano la lunghezza media di un pene normale in erezione tra i 12,5 ed i 14,5 cm. Le tecniche chirurgiche finora messe a punto per il pene piccolo prevedono, come presidio più semplice, l'incisione parziale del legamento sospensore del pene, che porta ad una maggiore "esteriorizzazione" del pene, seppure al prezzo di una maggiore "orizzontalizzazione" del pene in erezione allorché il paziente è in posizione eretta. Altri tipi di chirurgia sono prevalentemente finalizzati all'aumento del diametro del pene, con innesto sotto la cute, ad esempio, di tessuto adiposo, ma tutti questi interventi sembrano tuttora gravati da un tutt'altro che trascurabile tasso di insuccessi con conseguenti inestetismi di difficile correzione. Il "pene piccolo", sia vero che vissuto come tale, può essere trattato nella nostra esperienza con ottimi risultati in termini di allungamento mediante l'uso di un estensore penieno esterno (“penile stretcher”). Quest'ultimo, ponendo in trazione i tessuti, stimola questi ultimi ad una proliferazione cellulare che comporta un vero e proprio allungamento "in toto" dell'organo. L'estensore deve essere applicato quotidianamente per 5-6 ore, per alcuni mesi, con una trazione che aumenta gradualmente nel tempo, sotto rigoroso controllo medico periodico, al fine di evitare complicanze (lesioni della cute, lesione delle fibre nervose): esso può essere portato e del tutto occultato sotto i vestiti, anche durante la normale vita quotidiana. I risultati di questo tipo di fisioterapia sono stati da noi via via presentati già vari anni addietro al V Congresso Nazionale della Società Italiana di Andrologia Medica (Catania, giugno 2002) nell'ambito di una relazione ufficiale ["Il micropene ed il pene piccolo: diagnosi e terapia", Rivista di Sessuologia Clinica, VIII-2001/2], al Congresso di Sessuologia Medica (Roma, novembre 2002), e al 5th Congress of the European Society for Sexual and Impotence Research (ESSIR), Hamburg, 1 - 4 Dec. 2002 ["Efficacy of daily penis-stretching technique to elongate the 'small penis'", International Journal of Impotence Research 14: suppl. 4, Dec. 2002]. Oggigiorno l’efficacia di questo trattamento, effettuato correttamente e sotto controllo medico, è ormai un dato indiscutibile.

ANOMALIE DEL PREPUZIO E DEL FRENULO
Con il termine di fimosi si intende uno stato in cui la cute prepuziale si presenta in grado più o meno elevato stretta, tanto da creare difficoltà e/o fastidio allo scoprimento del glande fino a rendere impossibile tale manovra. Nella sua forma più modesta essa consente una regolare retrazione manuale del prepuzio atta a scoprire interamente il glande a pene flaccido, ma non consente la scopertura spontanea del glande durante l'erezione. Nella sua forma più stretta (“fimosi serrata”) il glande non viene scoperto neanche quando il pene è in condizioni di flaccidità. La fimosi è un fattore favorente le infezioni locali, le cosiddette balanopostiti, che possono portare come conseguenza a cicatrici e aderenze cutanee. D'altra parte, la fimosi stessa può essere l'esito di pregresse infezioni (con indurimento e restringimento della cute prepuziale). Nel bambino è di solito consigliabile attendere almeno i tre anni di età prima di procedere ad un eventuale intervento di circoncisione. Quando è possibile, si può evitare la circoncisione, eseguendo solo una postectomia: si rimuove cioè la sola parte ristretta del prepuzio, e si ricostruisce quest'ultimo in modo che si presenti esteticamente e "funzioni" del tutto normalmente. Il nostro Gruppo, quando il paziente lo richiede, tende ad usare tecniche chirurgiche che mantengano la presenza di un prepuzio sufficientemente estetico.

FRENULO CORTO
Il frenulo (volgarmente: “filetto”) è una piega cutanea posta sulla superficie inferiore del glande, tra il prepuzio e l’orifizio uretrale. Un frenulo corto può modificare la forma del pene in erezione, obbligando il glande a una flessione verso il basso che si associa spesso a lieve dolore (“sensazione di trazione”). Spesso questa situazione è responsabile di dolore durante la penetrazione vaginale. Inoltre, il frenulo breve può rendere leggermente più difficile l'igiene locale, e talvolta favorire una ejaculazione precoce. Viene corretta con la frenulotomia, semplice intervento eseguibile ambulatoriamente in anestesia locale.

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Varicocele

Viene definito come "una condizione in cui si verifica una dilatazione abnorme delle vene responsabili del drenaggio del testicolo". È una patologia che colpisce principalmente il testicolo sinistro, anche se in misura nettamente inferiore può presentarsi anche a destra o bilateralmente. Il varicocele insorge tipicamente dopo la pubertà (15-25 anni), molto raramente durante l’infanzia ed eccezionalmente dopo la quarta decade di vita. Per ragioni non conosciute, le vene del plesso pampiniforme diventano sempre meno continenti, fino al momento in cui si realizza una inversione della normale direzione del flusso sanguigno che, invece di essere diretto in senso antigravitario, verso il cuore, assume la direzione contraria, verso il testicolo. Le potenziali conseguenze di questa inversione sono un aumento della temperatura intratesticolare, la mancata eliminazione di prodotti del metabolismo testicolare e, non ultima, il reflusso di prodotti catabolici prodotti dal rene e dalla ghiandola surrenalica. Clinicamente il paziente può essere asintomatico o riferire un senso di peso a livello del testicolo; se ben sviluppato, alla autopalpazione il paziente può avere la sensazione, come in modo colorito riporta un libro americano, di palpare come "un groviglio di lombrichi" al di sopra del testicolo. Nella pratica è più spesso il medico a porne la diagnosi. Numerosissimi studi clinici associano il varicocele ad una qualità dello sperma inferiore alla norma e, nei bambini, ad un minor sviluppo del testicolo omolaterale. Non esiste terapia medica per questa patologia. La diagnosi di varicocele viene posta solitamente durante la visita medica, tuttavia resulta indispensabile per la sua corretta valutazione eseguire un Ecografia con Eco-Color-Doppler dei vasi spermatici. Anche l’esame dello sperma viene eseguito di routine nella valutazione del varicocele.

TECNICHE DI CORREZIONE CHIRURGICA DEL VARICOCELE

La correzione chirurgica del varicocele ha lo scopo di risolvere la dilatazione venosa presente a livello scrotale impedendo al sangue di refluire verso il testicolo (è infatti il reflusso di sangue dall'alto verso il testicolo la causa della formazione delle varicosità venose). Tale scopo può essere raggiunto con varie tecniche, ciascuna scelta sulla base del tipo di varicocele che ci si trova a dover affrontare. 
Esiste la possibilità di legare la vena spermatica e sue eventuali collaterali a monte del plesso pampiniforme, con un approccio addominale (che prevede anche la sezione del piano muscolare), risparmiando l'arteria spermatica (tecnica di Ivanissevich), oppure legando anche l'arteria (tecnica di Palomo, molto meno utilizzata). Questo intervento viene in genere praticato nei casi di varicocele di notevoli dimensioni. Gli svantaggi di queste tecniche risiedono nella lenta ripresa delle attività normali da parte del paziente (15-20 giorni di attività fisica moderata dopo l'intervento), nel moderato ma presente dolore addominale postoperatorio, e in una persistenza-recidiva in almeno il 5-7% dei casi.
Per i varicoceli di medie dimensioni (la maggioranza dei casi) sono state da alcuni anni adottate dal nostro gruppo, guidato dal Prof. Giovanni M. Colpi, tecniche molto meno invasive degli interventi appena descritti, le quali prevedono un accesso scrotale (tecnica di Tauber modificata) o subinguinale (vedi sotto), vale a dire in una zona dove il funicolo spermatico si trova ad essere più superficiale, non protetto da alcuna fascia o muscolo. Nella tecnica più correntemente da noi usata (Colpi GM, Carmignani L, Nerva F, Piediferro G, Castiglioni F, Grugnetti C, Galasso G.:  Surgical treatment of varicocele by a subinguinal approach combined with antegrade intraoperative sclerotherapy of venous vessels. British Journal of Urology International 2006 Jan;97(1):142-5) - (Mancini M, Carmignani L, Agarwal A, Ciociola F, Pasqualotto F, Castiglioni MF, Piediferro G, Colpi GM.: Antegrade subinguinal sclerotization with temporary clamping of the spermatic cord: a new surgical technique for varicocele.Urology. 2011 Jan;77(1):223-6), si esegue un'incisione subinguinale, si isola il funicolo spermatico nel quale si vanno a reperire una o due delle vene di maggior calibro, ed in esse si inietta, dopo aver transitoriamente clampato a monte ed a valle un buon tratto del funicolo, un liquido sclerosante che migra in tutte le vene del plesso, anche le più sottili, obliterandole: in tal modo viene assolutamente rispettata l'arteria testicolare. Tale tecnica richiede un periodo postoperatorio, totalmente indolore, di sole 36-48 ore; la ripresa delle normali attività quotidiane anche fisicamente impegnative è pressoché immediata.
Nella tecnica secondo Tauber da noi modificata si esegue la medesima procedura avvalendosi però un'incisione a livello scrotale; tale tecnica viene effettuata in anestesia locale in regime di Day Surgery.
I risultati di tali tecniche miniinvasive, estrapolati dalla nostra casistica operatoria (in larga misura effettuata fino al 2013 presso l'Ospedale San Paolo di Milano), sono stati via via presentati al IX Congreso Nacional de la Asociacion Española de Andrologia, Oviedo (España), 10-12 marzo 1999 ["Una técnica simple de escleroterapia anterograda para el hombre infertil con varicocele"], ed al IV Andrological Symposion, Patra (Greece), 23-24 Jan. 2004 ["New surgical techniques for varicocele"]: su 520 Tauber modif. fino ad allora effettuate si è avuto solo un 5% di persistenze-recidive; su 307 correzioni chirurgiche per via subinguinale si sono avute solo due recidive (0.6%).

Altre tecniche chirurgiche possono essere usate per correggere il varicocele: la sclerotizzazione retrograda (eseguibile in Day Hospital, ma alquanto indaginosa, costosa e gravata da elevata percentuale di non facile eseguibilità per ragioni anatomiche, salvo che in mani estremamente esperte ed aduse ad essa), la correzione in laparoscopia (lunga, molto costosa e con recidive non inferiori alle tecniche più datate), la correzione in microchirurgia (anch'essa molto costosa).