Azoospermia Non-Ostruttiva:
recuperi chirurgici di spermatozoi testicolari (MicroTESE)

La nostra équipe vanta attualmente una delle più numerose casistiche in Europa di pazienti affetti da azoospermia. In questo campo il Prof. Giovanni M. Colpi ha perfezionato una particolare tecnica microchirurgica di recupero di spermatozoi testicolari indicata nei casi di azoospermia non-ostruttiva. Essa permette al chirurgo, che lavora a 15-24 ingrandimenti mediante l’utilizzo del microscopio operatore, di individuare con maggiore precisione le zone del testicolo che, per alcune caratteristiche peculiari (vicinanza alla rete vascolare, colore e dilatazione dei tubuli), hanno una più elevata probabilità di contenere spermatozoi. In letteratura scientifica è riportato il recupero positivo in una più elevata percentuale di pazienti con azoospermia non-ostruttiva grazie a questa procedura microchirurgica (circa il 60%) rispetto alle tecniche convenzionali (TESE). Nella nostra casistica di pazienti operati negli ultimi dieci anni presso l'Ospedale San Paolo di Milano (circa 100 pazienti affetti da azoospermia non-ostruttiva all’anno, di cui taluni già operati senza successo in altri Centri), la percentuale di recupero con questa tecnica ha superato il 63%. Un nostro studio recente (il primo randomizzato e controllato in letteratura internazionale) ha dimostrato che la MicroTESE è significativamente superiore alla TESE convenzionale nel recuperare spermatozoi allorché il FSH è particolarmente elevato, e consente comunque una percentuale di recuperi positivi maggiore della TESE a parità di volume testicolare. Inoltre con la microchirurgia viene evitato il danneggiamento del restante tessuto, riducendo così i possibili effetti collaterali. Durante l'intervento viene d’ufficio eseguita anche una biopsia testicolare per la diagnosi istologica sullo stato della spermatogenesi. In genere sono necessari due giorni di ricovero ospedaliero, l'intervento viene eseguito in anestesia locale o generale, è assolutamente indolore anche nel post-operatorio e non cruento: l’attività lavorativa può essere ripresa regolarmente dopo soli due giorni dall’intervento (vedi anche: azoospermia).

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Impotenza:
espressione di malattia vascolare sistemica

Nel soggetto sopra i 40 anni i fattori organici risultano essere la causa o concausa più frequente nella genesi della disfunzione erettiva (impotenza), pur tenendo presente che l'aspetto psicologico va ad incidere su tutte le forme di disfunzione erettile. Dopo quest’età, infatti, sono più frequenti i fattori di rischio, quali l'ipertensione arteriosa, l'aterosclerosi dovuta agli alti livelli di lipidi nel sangue, il diabete scompensato con i conseguenti danni sui nervi e sui vasi di piccolo calibro (come le arterie cavernose del pene). La causa che accomuna tutte queste condizioni è rappresentata dalla disfunzione endoteliale. E’ ormai accertato che l’endotelio, il rivestimento interno dei vasi sanguigni, svolge un ruolo che va oltre la semplice funzione meccanica. Esso si comporta come un vero e proprio organo endocrino, capace di produrre sostanze che influenzano la parete del vaso ed i tessuti circostanti. Studi recenti hanno addirittura individuato, nel manifestarsi di una disfunzione erettile ingravescente, un sintomo sentinella per quanto riguarda il futuro sviluppo nel paziente di probabili problematiche cardiovascolari (ischemie, infarto miocardico, etc.) (vedi impotenza).
L’organizzazione dell’ISES permette al paziente affetto da disfunzione erettiva di eseguire in due sole mattine tutte le indagini diagnostiche più moderne, previste dalle Linee-Guida internazionali, tese ad accertare i fattori causali della disfunzione erettiva e lo stato del sistema vascolare, al fine di identificare il trattamento personalizzato più corretto dell’impotenza e, laddove possibile, ridurre il rischio di future patologie vascolari.
Inoltre è possibile, grazie ad una apparecchiatura innovativa recentemente introdotta nell’uso clinico, verificare lo stato della funzione endoteliale del paziente in modo del tutto non-invasivo.

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Fisioterapia Perineale o Riabilitazione Perineale

La Fisioterapia Perineale è indicata nell’uomo nel trattamento della Disfunzione Erettiva (in quanto migliora il meccanismo veno-occlusivo attraverso il blocco dello scarico venoso dai crura penis durante l’erezione), nel trattamento della ridotta percezione orgasmica (in quanto rafforza i muscoli bulbocavernoso ed ischiocavernosi, responsabili delle contrazioni cloniche che accompagnano l’ejaculazione), nel trattamento dello sgocciolamento post-minzionale che disturba molti uomini dopo i 50 anni (perché riduce il rilassamento dell’uretra bulbare in cui possono accumularsi minime quantità d’urina dopo la minzione).
La Fisioterapia perineale è inoltre necessaria come trattamento cardinale della incontinenza urinaria post-prostatectomia radicale per cancro prostatico.
La Fisioterapia Perineale è indicata nella donna nel trattamento di varie forme di incontinenza urinaria (in quanto potenziando il tono della muscolatura perineale si rafforza lo sfintere uretrale) e nel trattamento della ipoorgasmia femminile (le contrazioni perineali rappresentano un aspetto organico dell’orgasmo nella donna).
In aggiunta, vari studi hanno documentato l’utilità della Fisioterapia Perineale nel trattamento di alcune forme di eiaculazione precoce.
L’ISES è dotata di una apparecchiatura medicale specificamente studiata per la fisioterapia perineale, che consente trattamenti estremamente efficaci attraverso una comoda procedura totalmente non-invasiva (vedi: Tonometria perineale).

Qui sotto viene riportata una selezione bibliografica su quest’ultimo argomento.

• Lavoisier P, Courtois F, Barres D, Blanchard M.: Correlation between intracavernous pressure and contraction of the ischiocavernosus muscle in man. J Urol. 1986 Oct;136(4):936-9.
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• Claes H, van Hove J, van de Voorde W, Lauweryns J, de Roo E, Lysens R, Baert L.: Pelvi-perineal rehabilitation for dysfunctioning erections. A clinical and anatomo-physiologic study. Int J Impot Res. 1993 Mar;5(1):13-26.
• Schmidt MH, Schmidt HS.: The ischiocavernosus and bulbospongiosus muscles in mammalian penile rigidity. Sleep. 1993 Feb;16(2):171-83.
• Shafik A.: Vaginocavernosus reflex. Clinical significance and role in sexual act. Gynecol Obstet Invest. 1993;35(2):114-7.
• Lavoisier P, Aloui R, Schmidt M, Gally M.: [Supra-systolic elevation of the intra-cavernous pressure secondary to stimulation of the glans penis]Ann Urol (Paris). 1993;27(3):166-71.
• Amarenco G, Kerdraon J.:[Perineal electrophysiological studies in erectile dysfunctions. Study of 423 cases] Ann Med Interne (Paris). 1993;144(6):383-8.
• Colpi GM et al.: Perineal floor rehabilitation: a new treatment for venogenic impotence. J Endocrinol Invest. 1994;17(Suppl.1):34.
• Claes H, Baert L.: Corporeal plication for surgical correction in Peyronie's disease improves rigidity. Int J Impot Res. 1995 Jun;7(2):119-22.
• Claes H, Bijnens B, Baert L.: The hemodynamic influence of the ischiocavernosus muscles on erectile function. J Urol. 1996 Sep;156(3):986-90.
• Ballard DJ.: Treatment of erectile dysfunction: can pelvic muscle exercises improve sexual function?J Wound Ostomy Continence Nurs. 1997 Sep;24(5):255-64.
• Derouet H, Nolden W, Jost WH, Osterhage J, Eckert RE, Ziegler M.: Treatment of erectile dysfunction by an external ischiocavernous muscle stimulator.Eur Urol. 1998 Oct;34(4):355-9.
• Shafik A.: Physioanatomic entirety of external anal sphincter with bulbocavernosus muscle. Arch Androl. 1999 Jan-Feb;42(1):45-54.
• Dorey G.: Outcome measures for erectile dysfunction. 1: Literature review. Br J Nurs. 2002 Jan 10-23;11(1):54-64.
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• Van Kampen M, De Weerdt W, Claes H, Feys H, De Maeyer M, Van Poppel H.: Treatment of erectile dysfunction by perineal exercise, electromyographic biofeedback, and electrical stimulation. Phys Ther. 2003 Jun;83(6):536-43.
• Dorey G.: Pelvic floor exercises as a treatment for men with erectile dysfunction. Nurs Times. 2004 Mar 23-29;100(12):65-7.
• Dorey G, Speakman M, Feneley R, Swinkels A, Dunn C, Ewings P.:Randomised controlled trial of pelvic floor muscle exercises and manometric biofeedback for erectile dysfunction. Br J Gen Pract. 2004 Nov;54(508):819-25.
• Dorey G, Speakman M, Feneley R, Swinkels A, Dunn C, Ewings P.:Pelvic floor exercises for treating post-micturition dribble in men with erectile dysfunction: a randomized controlled trial. Urol Nurs. 2004 Dec;24(6):490-7, 512.
• Dorey G, Speakman MJ, Feneley RC, Swinkels A, Dunn CD.: Pelvic floor exercises for erectile dysfunction. BJU Int. 2005 Sep;96(4):595-7
• Colpi GM, Scroppo FI.: Can self-directed pelvic floor exercises improve erectile function? Nature Clin Pract Urol 2005 March; 2(3):128-9.    
• Dorey G.: Restoring pelvic floor function in men: review of RCTs. Br J Nurs. 2005 Oct 27-Nov 9;14(19):1014-8, 1020-1.
• Dorey G.: Why men need to perform pelvic floor exercises. Nurs Times. 2007 Jun 26-Jul 2;103(26):40, 43.
• Dorey G.: A clinical overview of the treatment of post-prostatectomy incontinence. Br J Nurs. 2007 Oct 25-Nov 7;16(19):1194-9.
• Dorey G. : Post-micturition dribble: aetiology and treatment. Nurs Times. 2008 Jun 24-30;104(25):46-7.
• Dumoulin C, Hay-Smith J.: Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD005654. Review.
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• Carneiro EF, Araujo Ndos S, BeuttenmĂĽll L, Vieira PC, Cader SA, Cader SA, Rett M, Rett M, de Oliveira SF, Mouta Oliveira Mdo S, Dantas EH, Dantas EH.: The anatomical-functional characteristics of the pelvic floor and quality of life of women with stress urinary incontinence subjected to perineal exercises]. Actas Urol Esp. 2010 Oct;34(9):788-93.  

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Induratio Penis Plastica: non solo chirurgia

La Malattia di La Peyronie (anche nota come Induratio Penis Plastica), la cui eziologia non è a tutt'oggi ancora chiara, comporta aree di fibrosi, talvolta associate a calcificazioni, della tunica albuginea che riveste i corpi cavernosi del pene. In tutti i casi si ha una riduzione della normale elasticità della tunica albuginea, che durante l'erezione porta ad una curvatura anomala del pene, più o meno grave, che può rendere difficile o impossibile la penetrazione. Nelle forme più avanzate si nota un accorciamento del pene, associato a fibrosi diffusa dei corpi cavernosi e talvolta a impotenza erettiva. L’ISES segue un elevato numero di pazienti trattati mediante una particolare fisioterapia, di complemento alle terapie più codificate in Letteratura scientifica e finalizzate ad interrompere l’evoluzione della malattia. Allo scopo di raddrizzare il pene deformato dalla malattia, anziché intervenire chirurgicamente accorciando il lato rimasto più lungo, come ordinariamente si fa nella maggior parte dei Centri, viene proposto, quando utile, l’utilizzo di un estensore penieno esterno (“penile stretcher”) finalizzato a recuperare la lunghezza originale del pene. L'uso dello strumento deve essere quotidiano, per circa 6 ore al giorno, e richiede controlli medici periodici, che verifichino di volta in volta la trazione da esercitare, l’evoluzione dell’induratio penis plastica e gli effetti della terapia. La fisioterapia con l'estensore penieno per un periodo di almeno 6 mesi si è dimostrata un trattamento alquanto efficace nell'opporsi all’accorciamento e all'incurvamento causati dalla malattia (vedi anche: pene curvo acquisito).

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Pene Curvo Congenito: chirurgia sicura

L'incurvamento congenito del pene (o recurvatum del pene) consiste in una curvatura anomala del pene nello stato di erezione, che può associarsi o meno a difetti di posizione del meato uretrale esterno (ipospadia o epispadia). La curvatura anomala è spesso verso il basso ("incurvamento ventrale"), talora è una deviazione laterale, sola o associata all'incurvamento ventrale. Mentre nelle forme più lievi l'incurvamento comporta sostanzialmente solo un fastidioso inestetismo che non pregiudica la penetrazione, nelle forme più severe esso può rendere più o meno difficoltosa la penetrazione in vagina sino a renderla talvolta impossibile, con ovvie pesanti ripercussioni sulla sfera psichica del paziente. Il Prof. Giovanni M. Colpi, che fin dal lontano 1980 è stato tra i primi in Europa, ad eseguire questo tipo di chirurgia (vedi: Colpi GM, Zanollo A, Fanciullacci F, Beretta G.: Nesbit's operation for congenital penile curvature: a report on 17 cases. In: R. & H. Virag (Eds): First World Meeting on Impotence, pp.248-251. CERI, Paris, 1984), ha a tutt’oggi eseguito alcune centinaia di interventi chirurgici di riduzione della curvatura del pene mediante corporoplastica secondo Nesbit, senza alcuna complicanza di rilievo (e con tre soli casi di raddrizzamento non del tutto ottimale, seppure sufficiente). Negli ultimi anni, presso l’Unità di Andrologia dell’Ospedale San Paolo di Milano, specificamente per i casi di incurvamento solo ventrale, ha modificato la tecnica chirurgica con una variante personale (presentata anche a Congressi Internazionali: vedi sotto) che consente non solo di ridurre al minimo la riduzione della lunghezza dorsale del pene rispetto alle tecniche tradizionali, ma anche di abolire virtualmente qualunque possibilità di lesione involontaria intraoperatoria delle fibre nervose dell’organo. L’intervento viene eseguito in anestesia generale e prevede un ricovero ospedaliero di circa 72 ore (vedi anche pene curvo congenito).

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Pene Piccolo: non solo chirurgia

Il "pene piccolo", sia vero che vissuto come tale, nella nostra esperienza viene prevalentemente trattato, e con ottimi risultati in termini di allungamento, mediante l'uso di un estensore penieno esterno (“penile stretcher”). Quest'ultimo, ponendo in trazione i tessuti, induce una proliferazione cellulare che comporta un vero e proprio allungamento "in toto" dell'organo. L'estensore deve essere applicato quotidianamente per alcuni mesi, con una trazione che aumenta gradualmente nel tempo, sotto rigoroso controllo medico periodico, al fine di evitare complicanze (lesioni della cute, lesione delle fibre nervose): esso può essere portato (del tutto occultato) sotto i vestiti, anche durante la normale vita quotidiana. Alcuni risultati di questo tipo di fisioterapia sono stati presentati dal nostro Gruppo in diversi convegni scientifici. (vedi anche: pene piccolo).

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Varicocele: chirurgia mini-invasiva

La correzione chirurgica del varicocele ha lo scopo di risolvere la dilatazione venosa presente a livello scrotale e di impedire al sangue della vena spermatica interna di refluire verso il testicolo. Tale scopo può essere raggiunto con varie tecniche, ciascuna scelta sulla base del tipo di varicocele che ci si trova a dover affrontare. La Scuola del Prof. Giovanni M. Colpi ha cumulato una notevolissima esperienza pressoché in tutte le tecniche chirurgiche per il trattamento del varicocele (legatura alta sec. Ivanissevich, tecnica di Palomo, tecnica microchirurgica, sclerotizzazione anterograda sec. Tauber, sclerotizzazione retrograda sotto controllo radiologico, ecc.), grazie al consistente afflusso annuale di pazienti prevalentemente infertili affetti da varicocele nelle varie Sedi Ospedaliere, e nei Centri satelliti delle stesse, in cui i suoi membri hanno operato o operano (circa 150-200 varicoceli operati all’anno dal 1988 in poi). Nella tecnica mini-invasiva, attualmente più in uso da noi, si esegue un'incisione subinguinale, si isola il funicolo spermatico nel quale si vanno a reperire una o due delle vene di maggior calibro, ed in esse si inietta, dopo aver transitoriamente clampato a monte ed a valle un buon tratto del funicolo, un liquido sclerosante che migra in tutte le vene del plesso, anche le più sottili, obliterandole: in tal modo viene assolutamente rispettata l'arteria testicolare. Tale tecnica richiede un periodo postoperatorio, totalmente indolore, di sole 48 ore; la ripresa delle normali attività quotidiane anche fisicamente impegnative è poi pressoché immediata. Tale tecnica ed i suoi risultati, estrapolati dalla nostra casistica operatoria (in larga misura effettuata presso l'Ospedale San Paolo di Milano), sono stati presentati, anche in video ed in live surgery a vari Congressi Italiani ed Internazionali. La tecnica, pubblicata sul prestigioso “British Journal of Urology International”, ha dimostrato ad un follow-up tuttora in corso (finora rivisti i dati di 785 pazienti) un tasso di recidiva di solo l’1,9%, contro il 6% almeno di tutte le altre tecniche, ad eccezione di quella microchirurgica, peraltro alquanto più costosa (per il paziente o per il Servizio Sanitario Nazionale) (vedi anche: varicocele).

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Microchirurgia ricostruttiva delle vie seminali

Numerosi pazienti affetti da azoospermia ostruttiva, al momento in cui cercano prole, vengono purtroppo direttamente avviati con le loro mogli ai Centri di Riproduzione Assistita. Lì verranno sottoposti ad agoaspirato testicolare (ripetute punture dei testicoli al fine di recuperare minime quantità di spermatozoi da usare immediatamente per la microiniezione degli oociti durante le procedure di fecondazione assistita) o a TESE (prelievo chirurgico di un piccolo frammento di polpa testicolare da cui recuperare al momento gli spermatozoi necessari per la ICSI, crioconservandone in Banca del Seme quelli in esubero). Questo modo di procedere è per lo meno discutibile, perché fa pagare al corpo della donna, attraverso vari successivi tentativi con la fecondazione in vitro, lo stato di sterilità dell’uomo. Se il paziente affetto da azoospermia ostruttiva si è sottoposto anni prima a vasectomia (chiusura dei dotti deferenti a scopo contraccettivo o, più esattamente, a scopo di sterilizzazione), è possibile ricostruire in microchirurgia i dotti deferenti interrotti mediante una vasovasostomia, con un tasso di successo della ricanalizzazione molto elevato (maggiore dell’ 80%) (seppure in parte dipendente dal numero di anni intercorsi dalla vasectomia) ed una elevata probabilità di ottenere poi una gravidanza per vie naturali. Se invece il paziente è affetto da azoospermia ostruttiva conseguente a pregresse infezioni (talora occulte) delle vie seminali (generalmente degli epididimi) si potrà tentare di ricanalizzare la via seminale ostruita mediante una tubulovasostomia microchirurgica, creando cioè al microscopio operatore un bypass tra il tubulo dell’epididimo a monte dell’ostruzione ed il tratto iniziale del deferente. In questo ultimo caso la percentuale di ricanalizzazione è meno buona e dipende in larghissima misura dal livello in cui sarà da praticare l’anastomosi: una anastomosi tra dotto deferente e coda dell’epididimo ha più possibilità di successo di una tra deferente e corpo dell’epididimo, e questa ultima più di una tra deferente e testa dell’epididimo. Il nostro Gruppo è uno dei pochissimi in Italia che praticano routinariamente la microchirurgia ricostruttiva delle vie seminali. L’intervento, durante il quale comunque si provvede d’ufficio ad eseguire una biopsia testicolare per esame istologico (onde verificare lo stato della spermatogenesi) ed un prelievo ulteriore di polpa testicolare (TESE) (per recuperare spermatozoi da crioconservare in Banca del Seme per eventuale successivo utilizzo a fini di fecondazione in vitro nel caso l’intervento di ricanalizzazione non ottenga i risultati sperati), per quanto lungo (si lavora in microchirurgia), non comporta alcun rischio per il paziente ed è praticamente privo di dolore postoperatorio. Esso è perfettamente in accordo con i principi di etica medica e con i principi della Legge 40/2004 che suggeriscono una gradualità nel ricorso alle pratiche chirurgiche invasive e impongono il ricorso alle tecniche di procreazione Medicalmente Assistita solo dopo l’assenza di risultati mediante il ricorso a procedure meno invasive. In ossequio a tali principi il nostro Gruppo esegue questi interventi in larga misura in regime di convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale, presso l’Ospedale San Paolo di Milano (vedi anche: azoospermia).

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Accertamenti prematrimoniali di fertilità nell’uomo

Il cambiamento di costumi nella nostra società sta rendendo sempre più avanzata l’età del matrimonio, soprattutto per l’uomo. L’età avanzata risulta associata ad una potenziale riduzione della qualità dello sperma e di conseguenza, ad un’alterazione del potenziale di fertilità del maschio. I consulenti dell’ISES, con competenze in campo andrologico, urologico ed endocrinologico, sono disponibili ad offrire informazioni e consulenze su problematiche riproduttive maschili. (vedi anche: infertilità maschile)

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Consulenze medico-legali

I Medici dell’ISES offrono, nel complicato settore dell’Andrologia, consulenze medico-legali su problematiche sessuologiche e riproduttive. Alcuni di essi svolgono da molti anni attività di consulenza di parte nell’ambito di contenziosi utili all’accertamento e alla quantificazione del danno.

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Banca del Seme

L’ISES è stato uno dei primi Centri in Italia ad eseguire la crioconservazione dello sperma. Questa procedura permette di conservare i gameti maschili per un tempo indefinito e rappresenta un formidabile strumento di preservazione della fertilità. Viene consigliato a quei soggetti che si sottopongono a trattamenti medici o chirurgici potenzialmente in grado di indurre sterilità o che per motivi di lavoro sono esposti a sostanze gonotossiche, oppure a soggetti affetti da severa oligozoospermia. Le procedure di crioconservazione del liquido seminale realizzate presso il Lodovica Medical Center seguono le linee guida internazionali riguardanti la conservazione degli spermatozoi, nonché le disposizioni legali vigenti in Italia (vedi: Lodovica Medical Center).

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Pazienti paraplegici

L’approccio al paziente con lesioni del midollo spinale rappresenta un campo d’eccellenza per gli specialisti dell’ISES. Per questa categoria di pazienti è disponibile un approfondito counselling andrologico che comprende sia gli aspetti sessuologici che riproduttivi. In particolare, dal punto di vista sessuologico, possono essere proposti schemi di riabilitazione per impotenza ed aneiaculazione.
La problematica riproduttiva, quando non risolvibile con tecniche più semplici, viene affrontata proponendo l’estrazione chirurgica di spermatozoi testicolari (TESE) e la loro crioconservazione per un successivo utilizzo mediante tecniche di fecondazione assistita (ICSI) da eseguirsi presso l'Ospedale San Paolo - Polo Universitario di Milano. Inoltre, i Consulenti dell’ISES collaborano da molti anni con l'Unità Spinale Unipolare dell'Azienda Ospedaliera Niguarda Ca' Granda di Milano, uno dei Centri di Riferimento Regionale più prestigiosi nell’affrontare e soddisfare i bisogni assistenziali, terapeutico-riabilitativi e psicologico-sociali delle persone affette da lesione midollare.

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Ecografia

La Scuola del Prof. Colpi si è particolarmente interessata all’ecografia andrologica fin dagli anni ’80, ed ha addestrato numerosi andrologi provenienti da varie Istituzioni Pubbliche o Centri Privati. Oggi la diagnostica per immagini viene eseguita dai medici della Scuola presso il Lodovica Medical Center (vedi: Lodovica Medical Center).

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