Le Nostre attività

Accanto alle Visite e Consultazioni specialistiche tipiche di ogni Centro Medico precipuamente dedicato alle problematiche sanitarie della coppia, il Lodovica Medical Center si caratterizza per una serie di attività strumentali diagnostiche o terapeutiche.

 

Laboratorio di seminologia e di crioconservazione dei gameti maschili

Il nostro Laboratorio di Seminologia si fregia di una tradizione in Seminologia clinica iniziata dal Prof. G.M. Colpi fin nel lontano 1974 (vedi: La Scuola di Magenta). Alto livello qualitativo degli esami seminali e tempestiva messa a punto dei nuovi test seminali riportati in Letteratura Scientifica come rilevanti per gli aspetti diagnostici o prognostici nell’infertilità maschile sono sempre stati un must per il nostro Laboratorio. Alcuni dei test da noi di routine sono tutt’oggi eseguiti solo in un limitato numero di Laboratori in Italia. Alcune biologhe oggi operanti in Centri di Riproduzione Assistita pubblici o privati hanno iniziato la loro attività o perfezionato le loro conoscenze presso il nostro Laboratorio. Anche il Laboratorio di Seminologia e di Crioconservazione dei Gameti Maschili dell’Unità di Urologia II – Andrologia e Riproduzione Assistita dell’Ospedale San Paolo di Milano è stato creato e reso operativo mediante know-how e personale biologico del Lodovica Medical Center.



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Test seminali di primo livello

Spermiogramma (Esame Seminale standard)
Lo spermiogramma viene eseguito con lo scopo di valutare la qualità del liquido seminale attraverso la verifica del numero, della motilità e della forma dello spermatozoo. Come confermato anche dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO), tale esame rappresenta lo strumento principale per la valutazione della fertilità maschile.
La raccolta dello sperma deve avvenire tramite masturbazione, dopo aver osservato un'astinenza dall’eiaculazione tra i 3 e i 5 giorni. L’analisi del campione deve avvenire entro al massimo un’ora dalla raccolta. Il liquido seminale raccolto viene sottoposto inizialmente ad una valutazione "macroscopica" per la determinazione di alcune caratteristiche fisico-chimiche, in particolare l’aspetto, il volume, il pH, la viscosità. Successivamente viene effettuata la valutazione “microscopica” per la determinazione della concentrazione, della motilità, della morfologia e della vitalità degli spermatozoi, i parametri principali che determinano la qualità dello sperma (vedi Infertilità Maschile).
I risultati dello spermiogramma possono evidenziare:

      < 40.000.000/eiaculato

  • Astenozoospermia: ridotto numero di spermatozoi mobili 
  • Teratozoospermia: ridotto numero di spermatozoi con forma normale
  • Azoospermia: assenza completa di spermatozoi nel liquido seminale
  • Ipoposia: volume dello sperma eiaculato inferiore alla norma

 

Ricerca degli Anticorpi anti-spermatozoi : MAR (Mixed Agglutination Reaction) Test e IBT (Immuno-Bead Test)
In condizioni normali, la barriera ematotesticolare protegge gli spermatozoi dal nostro sistema immunitario. Lo sperma può in certi casi presentare anticorpi con capacità di legare gli spermatozoi. La causa di quest’alterazione non è sempre individuabile (pregressi trauma, infezioni, o ostruzioni in atto delle vie seminali, ecc). Gli anticorpi anti-spermatozoo interferiscono in diversi momenti con la funzione spermatozoaria, come la riduzione della motilità nelle vie genitali femminili e l’impedimento della penetrazione all’interno dell’oocita. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) raccomanda la ricerca di questi autoanticorpi nel liquido seminale. I test più utilizzati sono il MAR-Test e l' IBT-Test. Il loro risultato viene espresso come percentuale di spermatozoi legati da anticorpi rispetto al numero totale di spermatozoi analizzati.

 

Eosin Test
L’Eosin Test valuta la vitalità degli spermatozoi mediante una tecnica colorimetrica che si basa sul principio che l’eosina penetra solo all’interno degli spermatozoi non vitali, che assumeranno in questo caso la tipica colorazione rosea. Valori normali: >50% spermatozoi non colorati.

 



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Test seminali di secondo livello

AO (Acridine Orange) Test
L’Acridine Orange Test valuta la percentuale di DNA denaturato o a singola catena all’interno del nucleo dello spermatozoo. In questa procedura la testa degli spermatozoi con elevata quantità di DNA denaturato si colora di arancio, mentre gli spermatozoi normali si colorano di verde. La presenza di alterazioni del DNA in una percentuale elevata degli spermatozoi (>30%) è associata a ridotta o mancata capacità di sviluppo dell’embrione.

ANM  (Aniline Blue) Test
L’Aniline Blue Test valuta il grado di maturità del nucleo degli spermatozoi. Una eccessivamente elevata percentuale di spermatozoi con nucleo immaturo (>50%) è associata ad una ridotta capacità di sviluppo dell’embrione.

Swelling Test
Il test valuta la quota percentuale di spermatozoi con alterazioni funzionali della membrana cellulare. Gli spermatozoi con funzionalità normale in soluzione ipoosmotica si rigonfiano; quelli con funzione abnorme della membrana (p.e. quelli non vitali) non si rigonfiano. Il test evidenzia alterazioni non rilevabili all’esame seminale standard. Valori normali: >60% spermatozoi swollen.

 



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Test seminali di terzo livello

ARIC-Test (Acrosome Reaction to Ionophore Challenge Test)
L’ARIC Test valuta la percentuale di spermatozoi in grado di sviluppare la reazione acrosomiale, processo indispensabile per l’adesione dello spermatozoo alla zona pellucida e per la sua penetrazione nell’oocita. Il risultato dell’esame è altamente predittivo della capacità spontanea del rispettivo campione di sperma di indurre la fecondazione. Il test è utile anche per determinare o escludere la validità dell’IUI (Inseminazione Intra-Uterina) come metodica di trattamento dell’infertilità in una data coppia.

TUNEL (Terminal transferase dUTP Nick End Labeling)
La TUNEL è una indagine biomolecolare su spermatozoi motili, separati dagli altri mediante filtrazione per gradienti o miniPercoll. Test di introduzione recente nella pratica clinica, essa valuta la percentuale di spermatozoi con DNA frammentato. L’indagine è particolarmente utile al clinico nel giudizio prognostico di fertilizzazione e di abortività spontanea.

CRIOCONSERVAZIONE DEL LIQUIDO SEMINALE  (BANCA DEL SEME)
Il Lodovica Medical Center ha ospitato, all’atto della sua apertura, la prima Banca del Seme in Italia dedicata a pazienti oncologici, Banca che era stata aperta all’ISES dal Prof. G.M. Colpi nel 1983 (vedi: Semen cryopreservation from oncological patients: the Italian experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Apr 5;113 Suppl 1:S12-3).  Da allora l’attività si è notevolmente ampliata, espandendosi anche alla crioconservazione di campioni di sperma di: a) pazienti che per ragioni varie vedono progressivamente decrescere la loro fertilità nel tempo, fino a rischiare l’azoospermia; b) pazienti che devono essere sottoposti a terapie mediche (immunosoppressive, ecc.) o chirurgiche (prostatectomia, resezione del collo vescicale, ecc.) che metteranno a repentaglio la loro fertilità; c) soggetti che per motivi professionali sono esposti a sostanze gonotossiche; d) soggetti affetti da severa oligozoospermia; e) altri casi particolari.
La Banca del Seme permette di conservare gli spermatozoi per un tempo indefinito e rappresenta pertanto un formidabile strumento di preservazione della fertilità. In effetti, la crioconservazione è in grado di conservare gli spermatozoi superando i problemi provocati dal cambiamento di stato dell’acqua. Infatti il maggiore problema biologico della crioconservazione è rappresentato dal possibile danno a livello cellulare sui meccanismi di controllo delle attività molecolari, in quanto i processi essenziali per la vita della cellula sono la conseguenza di reazioni biochimiche che si svolgono grazie ai movimenti delle molecole all’interno di una soluzione acquosa.
Le procedure di crioconservazione del liquido seminale utilizzate nel nostro Centro seguono le Linee guida internazionali riguardanti questa procedura, nonché le vigenti disposizioni legali italiane.
Per motivi medico-legali, ed in accordo con le Linee-guida italiane, prima di crioconservare lo sperma, il paziente si deve sottoporre ad accurate analisi del sangue (cosiddetto screening infettivologico) per accertare o escludere infezioni da virus dell’Epatite B e dell’Epatite C, da HIV, ecc. e da sifilide.

 



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Procedure Ginecologiche

POST-COITAL TEST (Hühner test)
Il Post-Coital Test valuta l’interazione tra lo sperma e il muco cervicale. Il test si esegue intorno alla metà del ciclo mestruale, in corrispondenza dell’ovulazione. Consiste nel prelievo di una piccola quantità di muco cervicale a 3-4 ore da un rapporto sessuale completo. Il muco cervicale è costituito per il 90% da acqua e per il 10% da proteine, globuli bianchi e residui cellulari dell’epitelio uterino e cervicale. L’interazione con le secrezioni del tratto riproduttivo femminile rappresenta un punto cruciale per la sopravvivenza e per l’acquisizione da parte dello spermatozoo della capacità fecondante l’oocita. Nonostante la discordanza delle opinioni degli esperti in merito, taluni importanti studi anche recenti confermano questo test come un importante mezzo per studiare l’infertilità di coppia, riconoscendogli un rilevante valore predittivo circa la probabilità di una data coppia infertile di ottenere una gravidanza spontaneamente (Eimers et al., 1994; Hunault et al., 2002; van der Steeg et al., 2004). Un’alterata interazione tra sperma e muco cervicale può rappresentare un’indicazione per l’invio verso tecniche di riproduzione medicalmente assistita di 1° livello (vedi Infertilità Femminile). 

INSEMINAZIONE INTRAUTERINA (IUI)
L' inseminazione intrauterina (IUI) è una tecnica volta, una volta ottimizzata la funzione ovulatoria con una modesta stimolazione ormonale, ad aumentare il numero di spermatozoi che superano il collo uterino e raggiungono le tube, sede della fecondazione dell’oocita. Le principali indicazioni sono: la infertilità inspiegata (mancato ottenimento di una gravidanza spontanea in un anno di rapporti liberi, a dispetto di un presunto normale potenziale di fertilità dei due partners), l' infertilità da fattore maschile di grado lieve-moderato, l' endometriosi I-II stadio AFS, il fattore cervicale, le alterazioni ovulatorie, la sindrome dell’ovaio policistico.

La procedura consiste:

  • nel monitoraggio ecografico dell'ovulazione attraverso ecografie transvaginali ripetute, atte a stabilire il momento migliore per l'inseminazione;
  • la preparazione del liquido seminale attraverso metodiche biologiche atte ad ottenere una piccola quantità di materiale seminale di qualità ottimale (Swim-up, Gradiente di miniPercoll, etc.);
  • la deposizione, mediante una speciale cannula flessibile, del materiale seminale preparato direttamente in utero.

Uno dei punti salienti riguardanti la inseminazione intrauterina è rappresentato dalla possibilità di indurre o supportare farmacologicamente la maturazione follicolare attraverso l'uso di farmaci orali (citrato di clomifene o simili) o iniettabili (gonadotropine). Dagli studi presenti in letteratura emerge l'importanza della stimolazione ovarica controllata nell’incremento del tasso di successo delle inseminazioni intrauterine. Svariati sono i fattori che possono influenzare l'esito della IUI, tra cui l’età della donna, la durata dell' infertilità, la morfologia ed il grado di motilità degli spermatozoi, lo spessore endometriale, l'esatta temporizzazione della inseminazione intrauterina stessa.

MONITORAGGIO ECOGRAFICO DELL’OVULAZIONE
L’introduzione delle sonde ecografiche trans-vaginali ha determinato una rivoluzione in campo ginecologico. L’ecografia pelvica transvaginale permette di valutare in modo preciso l’apparato genitale femminile e di differenziare le sue caratteristiche in base al momento del ciclo. In questo modo si segue lo sviluppo del follicolo ovarico destinato all’ovulazione e lo spessore della mucosa uterina, riscontrando il momento migliore per l’esecuzione di procedure terapeutiche, quali l’Inseminazione Intra-Uterina (vedi), o diagnostiche quali il Post-Coital Test (vedi).

SONOISTEROGRAFIA (SIG)
 Consiste in un’indagine diagnostica ecografica volta a valutare la cavità uterina, per dirimere dubbi diagnostici qualora si sospetti un’anomalia (polipi endometriali, aderenze, setti uterini congeniti, miomi sottomucosi), per escluderla o precisarne le caratteristiche (Burke et al., 2007; Valenzano et al., 2006; Ragni et al., 2005). Viene eseguita introducendo nel collo uterino un sottile catetere flessibile, tramite il quale viene instillata soluzione fisiologica sterile per distendere la cavità uterina, in modo da migliorarne la visualizzazione per via ecografica transvaginale. In certi casi la sonoisterografia può anche essere utilizzata al fine di valutare la pervietà tubarica, in alternativa all’isterosalpingografia (Kodaman et al., 2004; Case et al., 2003; Jeanty et al., 2000): se le tube sono aperte, si potrà osservare per via ecografica il passaggio della soluzione fisiologica, che quindi si raccoglie in piccola quantità nel cavo di Douglas, dietro l’utero.
La SIG è normalmente del tutto indolore o solo leggermente fastidiosa, non richiede anestesia e subito dopo la paziente può tornare alle sue attività quotidiane.

CONSULTAZIONI  PER IVF E ICSI
Il ricorso alla IVF (FIVET) e alla ICSI è l’ultima “arma” per affrontare un caso di infertilità di coppia rimasto irrisolto con procedure terapeutiche più semplici o giudicato da subito non altrimenti trattabile (quest’ultima situazione deve essere per legge certificata da un esperto). Tutti gli Specialisti Ginecologi del nostro Centro hanno ampia esperienza nella consultazione e preparazione della coppia infertile ad IVF ed ICSI. Per queste procedure (cosiddetta “PMA di secondo e terzo livello) il Lodovica Medical Center si appoggia a rinomati Centri Pubblici (p.e. presso l’Ospedale “San Paolo” di Milano, o gli Istituti Clinici Zucchi di Monza, o l’Ospedale “Filippo Del Ponte” di Varese, o privati (p.e. Centro “Servizi Sforza” di Milano, ecc.).

CONSULENZA PER DISTURBI DELLA MENOPAUSA
La menopausa: un delicato momento di transizione nella vita di ogni donna.
Non sempre il passaggio dall’età fertile a quella non più feconda decorre senza problemi: sintomi vasomotori (vampate di calore), disturbi uroginecologici (come l’incontinenza urinaria), spesso accentuati dalla fisiologica atrofia genitourinaria, problematiche sessuali (dolore ai rapporti, secchezza vaginale, riduzione della libido) possono modificare negativamente la vita sociale e relazionale della donna e il suo stato di salute, ad un’età in cui essa si sentirebbe ancora piena di energie e potenzialità. In presenza di tali disturbi, ed in assenza di controindicazioni (alterazioni emocoagulative, tumori ormono-dipendenti come il carcinoma mammario, ecc.), la terapia ormonale sostitutiva (HRT: Hormone Replacement Therapy) può essere intrapresa senza timori di rischi per la salute e può risolvere o attenuare questi problemi, nonché svolgere un efficace ruolo nella riduzione del rischio di malattie cardiovascolari e nella prevenzione dell’osteoporosi.
L’osteoporosi è una condizione caratterizzata dalla riduzione della massa ossea e dal deterioramento della microarchitettura del tessuto osseo: colpisce circa il 23% della popolazione femminile oltre i 40 anni (dati dello studio epidemiologico multicentrico nazionale sull’osteoporosi, ESOPO) e nella metà di questi casi chi ne è affetta non sa di esserlo. L’osteoporosi causa un aumento della fragilità ossea e del rischio di fratture (in particolar modo a carico del polso, delle vertebre e del femore), accompagnandosi ad un elevato rischio di mortalità (15-25 % nel caso di fratture del femore) e di disabilità motoria. Visto l’importante impatto sociale e sanitario di questa patologia, appare importantissimo perseguire un programma di sensibilizzazione della popolazione femminile, finalizzata all’identificazione di fattori di rischio non modificabili (ad es. menopausa precoce, asportazione chirurgica delle ovaie in età fertile, fattori ereditari), alla correzione di stili di vita errati (sedentarietà, fumo, inadeguato apporto di calcio e vitamina D con l’alimentazione) e all’eventuale trattamento farmacologico di un’osteoporosi già instauratasi per impedirne per quanto possibile la progressione. La menopausa è spesso caratterizzata inoltre dall’errata convinzione di molte donne che non sia più necessario sottoporsi a controlli ginecologici e che sia tempo di accantonare la vita sessuale (con logiche ripercussioni negative sulla stabilità di molte coppie).
Il Lodovica Medical Center offre un servizio di attenta valutazione di tali problematiche, con la conseguente attuazione di terapie “ritagliate” su misura della paziente ad opera di alcune Specialiste (Dr.ssa Michela Colombo, Dr.ssa Elisabetta M. Colpi).

 



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Procedure Andrologiche

INDAGINI ECOGRAFICHE 

Eco-Color-Doppler del pene
L’Eco-Color Doppler del pene rappresenta oggi l’indagine cardine nello studio delle patologie peniene. Gli ecografi disponibili oggi, dotati di trasduttori ad ultrasuoni a banda larga e ad alta frequenza, permettono di ottenere immagini ecografiche ad elevata risoluzione spaziale. L’aumentata sensibilità del Color-Doppler permette invece un’eccellente valutazione della vascolarizzazione peniena. Il Lodovica Medical Center svolge questo tipo di esame sin dalla comparsa dei primi ecografi dotati di sistema Doppler alla fine degli anni ’80, essendo stato uno dei primi centri in Lombardia ad effettuare questo tipo di indagine.
L’esame si esegue con il paziente adagiato sul letto ambulatoriale, realizzando scansioni longitudinali e trasversali sulla faccia ventrale del pene. Si inizia con uno studio preliminare del pene in condizioni di flaccidità, valutando le fasce che rivestono i corpi cavernosi, principalmente la tunica albuginea. Successivamente, si procede all’induzione dell’erezione mediante farmacostimolazione, iniettando in un corpo cavernoso 10-20 microgrammi di prostaglandina E1 (PGE1). L’iniezione viene praticata su uno dei lati del pene, in genere 2-4 cm dorsalmente al solco balano-prepuziale, utilizzando aghi molto sottili da 25-27G (aghi da insulina). Nella nostra esperienza, in caso d’insufficiente tumescenza, lasciando da solo il paziente per qualche minuto in autostimolazione, si può ottenere  una risposta erettile adatta allo svolgimento dell’esame. Se dopo tale accorgimento l’erezione è di grado inferiore rispetto a quella normalmente raggiunta dal paziente, è possibile iniettare altri 10 microgrammi di farmaco nel corpo cavernoso controlaterale. L’induzione della tumescenza permette di valutare l’aumento del flusso sanguigno all’interno delle arterie dei corpi cavernosi, con particolare riguardo alla morfologia dell’onda del flusso. L’indagine viene protratta per almeno 30 minuti per evitare di sovrastimare il deficit erettile: circa il 22% dei pazienti, infatti, presenta una risposta erettile ritardata. Dopo il termine dell’esame il paziente viene sorvegliato fino alla completa risoluzione della tumescenza del pene.
Grazie a questa indagine è possibile identificare i pazienti che presentano segni emodinamici suggestivi per una arteriopatia peniena: tale riscontro fa fortemente sospettare analoghe concomitanti alterazioni di tutto il sistema vascolare del paziente, che costituiscono un fattore di rischio per possibili future severe patologie arteriose distrettuali (ischemie ed infarto del miocardio da coronaropatie; attacchi ischemici transitori cerebrali ed ictus cerebri, ecc.). Da questo punto di vista una disfunzione erettiva in un paziente ultraquarantenne va, secondo la più recente letteratura scientifica internazionale,  considerata come elemento sospetto per una iniziale patologia diffusa dell’albero arterioso (vedi anche: Impotenza).
L’ecocolordoppler dinamico del pene viene anche utilizzato per studiare e monitorare nel tempo le lesioni dei tessuti del pene imputabili ad induratio penis plastica.

 

Ecografia Transrettale Prostato-Vescicolare (TRUS)
L’ecografia prostato-vescicolare, oltre che per lo studio della prostata finalizzato alla diagnosi di patologie di interesse urologico (iperplasia prostatica benigna, adenocarcinoma prostatico, disturbi minzionali e dello svuotamento della vescica, ecc.) risulta indicata anche quando il maschio riferisce sintomi e segni di uretrite cronicizzata, prostatite o epididimite,  sia nello studio dell’infertilità maschile. In quest’ultimo campo la  Scuola di G.M. Colpi, cui appartengono tutti gli andrologi operanti al Lodovica Medical Center, è stata tra le primissime a livello internazionale ad introdurre questa procedura diagnostica nello studio dell’infertilità maschile (vedi: Colpi GM, Ballerini G, Zanollo A.: Ultrasonography of the seminal vesicles in infertility. Progr. Reprod. Biol. Med.: vol. 12, pp. 124-142. Karger, Basel. 1985), e da allora ad affinarne sempre maggiormente la acutezza diagnostica, come documentato da numerose pubblicazioni scientifiche.

Nel maschio infertile alcune alterazioni cliniche o del liquido seminale impongono l’esecuzione della TRUS:

  • anomalie prostatiche riscontrate con l’esplorazione rettale,
  • dati clinici fortemente sospetti per prostatite
  • anejaculazione,
  • ejaculazione retrograda,
  • azoospermia o severa oligoastenoteratozoospermia di sospetta natura ostruttiva, specie se associata a ridotto volume dell’ejaculato.

In ogni caso, nel maschio infertile, la TRUS può offrire all’andrologo informazioni supplementari clinicamente utili.

Per una esecuzione corretta dell’esame è opportuno che il paziente evacui le feci poche ore prima dell’esame, eventualmente effettuando con una “peretta” la pulizia dell’ultima parte dell’intestino. Nel caso l’ecografia transrettale sia eseguita nell’ambito delle indagini diagnostiche per infertilità maschile, è opportuno che il paziente abbia eiaculato poco prima dell’esame per garantire una migliore visualizzazione dei dotti eiaculatori ed una valutazione standardizzata delle vescicole seminali: queste ultime infatti modificano il loro aspetto e le loro dimensioni in funzione del numero di giorni di astinenza sessuale precedente l’esame.
L’ecografia inizia con lo studio della prostata, della quale vanno riportati:

  • dimensioni, morfologia e presenza di eventuale iperplasia,
  • ecostruttura: grossolane disomogeneità del parenchima, come calcificazioni singole o multiple, oppure vaste zone debolmente ed omogeneamente iperecoiche o ipoecoiche devono fare sospettare, anche in un paziente per altro asintomatico, una patologia flogistica cronica o una possibile patologia subostruttiva dei dotti ejaculatori,
  • la presenza di eventuali formazioni cistiche intraprostatiche mediane (residui del dotto di Müller) o paramediane (residui del dotto di Wolff), dato il loro possibile impatto sul corretto svuotamento delle vie seminali distali durante l’ejaculazione, con conseguente alterazione qualitativa del liquido seminale.

Successivamente vengono valutate le vescicole seminali e le ampolle deferenziali, ed in particolare:

  • morfologia e contorni delle ghiandole, che devono essere regolari (margini irregolari o pseudodiverticolari e morfologia bozzuta o pseudocistica devono far sospettare una ostruzione dei dotti ejaculatori o una infezione [vedi sopra]),
  • simmetria delle vescicole seminali (una chiara asimmetria deve far sospettare una patologia ostruttiva monolaterale del dotto ejaculatore oppure una flogosi monolaterale della vescicola seminale),
  • diametri longitudinale e antero-posteriore, da collegarsi poi con il volume dell’ejaculato,
  • ecopattern: deve risultare omogeneo, isoecoico rispetto a quello prostatico (aree ipoecoiche o anecoiche a margini irregolari oppure di forma regolare rotonda od ovalare devono orientare verso una diagnosi di alterato svuotamento delle vescicole seminali o verso un processo flogistico cronico),
  • eventuali zone di addensamento post-infiammatorio,
  • eventuali formazioni litiasiche intravescicolari .

 

Ecografia Testicolare ed Eco-Color-Doppler Scrotale
Il Lodovica Medical Center è stato uno dei primi centri di Milano ad eseguire questo particolare tipo di esame, con lo scopo di completare con l’ausilio delle immagini la valutazione dell’apparato genitale maschile.
L’ecografia testicolare viene eseguita per via transcutanea con il paziente adagiato sul letto ambulatoriale, realizzando scansioni longitudinali e trasversali della borsa scrotale. In questo modo si valutano le dimensioni, la morfologia e la struttura dei testicoli, degli epididimi e degli spazi peri-testicolari. L’indagine deve essere condotta con apparecchiature ad alta definizione, dotate di sonde ad alta frequenza. Presso il Lodovica Medical Center vengono utilizzate apparecchiature con sonde lineari da 7,5-10 MHz; per lo studio dell’epididimo sono disponibili anche sonde da 13 MHz. Questi strumenti garantiscono un eccellente dettaglio dell’ecopattern epididimario (sede di frequenti anomalie della canalizzazione della via seminale, come documentato in Letteratura scientifica [vedi anche gli studi di Colpi et al, 1994]) e della polpa testicolare (una polpa finemente disomogenea orienta verso una patologia secretoria). Gli organi intrascrotali devono essere studiati sia in clino- che in ortostatismo, possibilmente in condizioni di astinenza sessuale standard.

Quadro normale: i testicoli appaiono come organi omogenei ad alta ecogenicità, a causa del loro elevato contenuto cellulare dato dai tubuli seminiferi (che accolgono le cellule della linea spermatica durante la loro fase di formazione). Ogni testicolo presenta al suo fianco l’epididimo, struttura felicemente paragonata ad un “cavalluccio marino”, formata da un insieme di tubuli contorti che rappresentano le prime vie seminali. Esso è costituito da una testa (caput), un corpo (corpus) e una coda (cauda), la parte terminale che continua nel dotto deferente. Il volume testicolare può essere calcolato mediante la formula dell’ellissoide [p.e.: 0.52 x a x b x c (dove a, b, c sono i tre diametri testicolari, anche se ci sono formule alternative)]. La ecostruttura del testicolo è caratterizzata da echi fini, addensati, disposti con grande omogeneità, la cui intensità è medio-alta. Ogni disomogeneità deve essere considerata anomala. Testicoli interessati da orchiti o orchipessati, oppure con lesioni aspecifiche del tipo sclerosi tubulare o fibrosi interstiziale spesso presentano ecopattern finemente disomogeneo, con aree debolmente iper- o ipo-ecoiche e di estensione variabile da gonade a gonade e da soggetto a soggetto. Per contro, i pazienti affetti da arresti maturativi puri della spermatogenesi hanno gonadi di aspetto ecografico normale. Alcuni gruppi scientifici hanno proposto una classificazione dell’ecopattern testicolare basandosi su uno score da 1 a 5 (1: molto regolare; 2: lievemente irregolare; 3: irregolare con piccole aree di disomogeneità; 4: irregolare con ampie zone disomogenee; 5: irregolare con aree ben demarcate che fanno sospettare una neoplasia). Nella popolazione generale lo score mediano risulta pari a 2, mentre nella popolazione degli infertili è pari a 3.

Microlitiasi testicolare: Si tratta una anomalia abbastanza rara caratterizzata dalla presenza di microcalcificazioni (0,5-2 mm di diametro) all’interno dei lumi dei tubuli seminiferi. La microlitiasi testicolare è stata descritta bilateralmente in giovani maschi criptorchidi o con ritardata discesa delle gonadi nello scroto, in pazienti affetti da sindrome di Klinefelter, da microlitiasi alveolare del polmone e da seminoma testicolare. Sotto il profilo ecografico il parenchima testicolare presenta minuscoli spot iperecoici privi di cono d’ombra. La densità di tali foci appare molto variabile all’interno del parenchima, passando da poche decine fino a un migliaio. Il riscontro di microlitiasi testicolare è importante, perché taluni studi lo associano ad un aumentato rischio di carcinoma in situ del testicolo.

Noduli testicolari: qualsiasi zona disomogenea all’interno del testicolo necessita di ulteriori approfondimenti diagnostici. I noduli anecogeni sono molto rari e solitamente necessitano la sola sorveglianza (watchful waiting). I noduli ipo- ed iper-ecogeni, anche se asintomatici, necessitano invece di esame istologico ottenuto mediante esplorazione chirurgica. La notevolissima esperienza in questo campo della Scuola di Colpi ha dimostrato che, rispetto ad una politica di sorveglianza negli anni mediante ecografie da realizzarsi ogni pochi mesi (che alla fine risulta stressante ed angosciosa per il paziente), e rispetto ad una politica chirurgica aggressiva di sicurezza in auge fino a pochi anni orsono (ogni nodulo veniva considerato maligno fino a prova contraria e pertanto si provvedeva ad una orchiectomia), questi noduli possono essere gestiti con una enucleazione microchirurgica atta a preservare integralmente la funzione testicolare (vedi: Colpi GM, Carmignani L, Nerva F, Guido P, Gadda F, Castiglioni F.: Testicular-sparing microsurgery for suspected testicular masses. BJU Int. 2005 Jul;96(1):67-9). Solo nel caso l’esame istologico intraoperatorio documenti (come succede in circa un caso su quattro) trattarsi di un tumore maligno in fase iniziale, si provvederà all’orchiectomia.

Cisti dell’epididimo: sono reperti di frequente riscontro, soprattutto a carico della testa. Non hanno spesso alcun significato patologico e solo raramente possono interferire con il passaggio degli spermatozoi. Importanti ai fini della fertilità sono invece le degenerazioni (benigne) multicistiche dei tubuli del caput epididymis, spesso responsabili di un progressivo deterioramento negli anni della qualità del liquido seminale.

Idrocele: consiste nella presenza di liquido intorno al testicolo, all’interno della borsa scrotale. La maggior parte degli idroceli ha origine congenita, tuttavia lo si può osservare anche in associazione ad infiammazioni o a tumori del testicolo.

Epididimite: è l’infiammazione dell’epididimo. Nella forma acuta il quadro sintomatologico è dominato dal dolore e dall’eventuale ingrandimento scrotale. Ecograficamente l’epididimo si presenta di dimensioni aumentate ed ipervascolarizzato.

Orchite: è l’infiammazione del testicolo. La condizione può insorgere sia nel contesto di una malattia sistemica (p.e. come complicanza di una parotite epidemica), oppure essere l’esito di una infezione che risale lungo le vie genitali (orchiepididimite). L’ecografia mostra un aumento del volume e della vascolarizzazione del testicolo, con un grave quadro di sofferenza.

Varicocele: Il reflusso nella vena spermatica interna e la conseguente dilatazione del plesso pampiniforme rappresentano gli elementi indispensabili per poter formulare la diagnosi di varicocele. Il grado dell’ectasia è valutato con la palpazione:

  • III grado: varicocele già evidente alla ispezione;
  • II grado: ben apprezzabile alla palpazione (ma non visibile);
  • I grado: piccolo, dubbio, che sembra presente solo sotto manovra di Valsalva.

Il secondo elemento cardine del varicocele, vale a dire il reflusso venoso, si analizza mediante il campionamento eco-color-doppler. Il reflusso può essere:

  • Basale, rispettivamente continuo oppure intermittente espiratorio, dovuto ad uno svalvolamento totale o sub-totale della vena spermatica interna.
  • Presente esclusivamente in corso di manovra di Valsalva (in condizioni basali non si registra alcun reflusso, ma la manovra evoca un reflusso protratto).
  • Assente o di brevissima durata in corso di manovra di Valsalva.

L’associazione delle tre classi palpatorie e delle tre classi flussimetriche danno origine a quadri con significato clinico differente.

  • Varicocele di II-III grado con reflusso basale: non vi sono dubbi circa l’esistenza della patologia,
  • Varicocele di I grado, oppure non palpabile ma con reflusso basale (è il “varicocele subclinico”),
  • Varicocele di I-II grado con reflusso esclusivamente nel corso di manovra di Valsalva: non è assolutamente certo che sia un reperto patologico. La presenza di un reflusso solamente in corso di manovra di Valsalva può essere causata da un parziale svalvolamento della vena spermatica oppure dall’esistenza di una sola valvola continente posta in sede molto craniale,
  • Ectasie venose di I-II grado senza alcun reflusso basale e indotto, oppure di breve durata in corso di manovra di Valsalva: da considerarsi come un quadro fisiologico.

L’indagine prevede innanzitutto la valutazione ecografica B-mode delle vene intrascrotali, con il paziente in posizione supina. L’esame morfologico consente di quantificare il numero, la sede ed il diametro delle vene. Per valutare correttamente il varicocele, il paziente deve porsi in ortostatismo. La sonda viene immediatamente posizionata sullo scroto con la funzione color-flow mapping già attiva. Ciò consente di apprezzare facilmente la presenza di attività venosa peritesticolare, distinguendo le forme caratterizzate da assente o da brevissimo reflusso indotto dal passaggio dal clinostatismo all’ortostatismo, da quelle in cui si rileva un importante reflusso venoso che cessa dopo pochi secondi, ed ancora da quelle in cui il reflusso basale si mantiene costante. In quest’ultimo caso si procede ad inserire la funzione doppler pulsato che consente di determinare il carattere venoso del flusso e la velocità del reflusso continuo (1-3 cm/sec. = bassa velocità; 4-6 cm/sec.= media velocità; > 6 cm/sec.= alta velocità). In assenza di segnale spontaneo, si inserisce la funzione Power-Doppler che consente di intercettare reflussi anche a bassissima velocità, ricorrendo anche ad artifizi, come far parlare ad alta voce oppure far respirare profondamente il paziente durante l’esame. Si procede quindi ad esaminare la vena spermatica lungo il suo decorso nel canale inguinale. Per agevolarne il riconoscimento si ricorre alla manovra di spremitura-rilasciamento del plesso pampiniforme sec. Annoni (Annoni F, Colpi GM, Marincola FM, Negri L.: Doppler examination in varicocele. A standard method of evaluation. J Androl. 1988 Jul-Aug;9(4):248-52). L’esame viene completato con la manovra di compressione inguinale e con la manovra di compressione-rilasciamento della safena per valutare possibili shunts tra il circolo venoso dell’arto inferiore e quello del testicolo.
L’indicazione chirurgica alla correzione del varicocele è di competenza del clinico, in base alla sua esperienza in merito. Tuttavia non si può prescindere dal far riferimento alle Linee-Guida Internazionali, che in merito sono il riferimento più autorevole (Dohle GR, Jungwirth A, Colpi G, Giwercman A, Diemer T, Hargreave TB: Guidelines on Male Infertility. © European Association of Urology 2008).

TONOMETRIA PERINEALE (Studio Manometrico del Tono dei Muscoli Perineali)
L’approccio attuale alla Disfunzione Erettile include quasi sempre una valutazione sessuologica ed uno studio vascolare penieno. Purtroppo la maggior parte dei teams andrologici trascura lo studio monometrico del perineo.
I muscoli del pavimento pelvico, oltre che un ruolo nella continenza urinaria e fecale, giocano un ruolo importantissimo in ambito sessuale sia nell’uomo che nella donna.
Nell’uomo essi entrano in contrazione riflessa a seguito di qualunque sollecitazione tattile del pene, e la loro contrazione riduce fortemente lo scarico venoso del pene dai crura penis, aiutando ad ottenere la rigidità dell’organo durante l’attività sessuale. E’ documentato che una riduzione del tono di questi muscoli è un elemento favorente la comparsa di una disfunzione erettile (vedi: Colpi GM, Negri L, Nappi RE, Chinea B: Perineal floor efficiency in sexually potent and impotent men.
Int J Impot Res. 1999 Jun;11(3):153-7). Inoltre essi entrano in contrazione clonica durante l’ejaculazione, e l’entità della loro contrazione è uno dei fattori responsabili dell’intensità orgasmica. Infine, un indebolimento di questa muscolatura si associa alla comparsa di quel fastidioso sgocciolamento post-minzionale che disturba molti maschi dopo i cinquant’anni.
Nella donna la loro capacità contrattile costituisce un fattore importante nel vissuto orgasmico durante l’atto sessuale.
Per queste ragioni, presso il Lodovica Medical Center lo studio dei muscoli del pavimento pelvico completa spesso gli accertamenti diagnostici in caso di disfunzione erettile. L’esame viene eseguito con l’ausilio di una piccola sonda transrettale, chiedendo al paziente di contrarre i muscoli dell’ano in modo rapido o continuo. Dall’analisi del tracciato tonomanometrico è infatti possibile individuare i pazienti che attivano in maniera scoordinata o inefficiente i muscoli del piano perineale. Il reale contributo di tali muscoli si delinea più esattamente in condizioni di erezione valida prossima all’eiaculazione, come durante un rapporto sessuale.
La “riabilitazione perineale”, cioè il rinforzo della muscolatura perineale, si può ottenere attraverso forme di fisioterapia attiva o passiva (vedi ISES).
Numerosi studi di vari Gruppi internazionali hanno documentato scientificamente la sua rilevanza:

  • nel trattamento della disfunzione erettile (addirittura in casi selezionati come unica forma di trattamento),
  • al fine di ridurre lo sgocciolamento uretrale post-minzionale,
  • per potenziare la percezione orgasmica nell’uomo e nella donna,
  • per migliorare il controllo ejaculatorio nei soggetti affetti da eiaculazione precoce.

Qui sotto viene riportata una selezione bibliografica su quest’ultimo argomento.



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